– Hvordan får du hjælp til dit barn
Af Sanne Djursfeldt, Sygeplejerske og uroterapeut, Teddy, Center for børn med afføringsproblemer, Odense Universitetshospital
Kilde: KontinensNyt 1, 2008, s.26-31
Download hele artiklen
Myten, at afføringsinkontinens skulle have en psykisk årsag, eksisterer desværre fortsat også i vores land, selvom vi i dag ved, at for langt de fleste børns vedkommende, skyldes afføringsinkontinens forstoppelse.
Vi skriver nu 2008, og for 4 år siden lavede udgav Kontinensforeningen informationsbogen Børn og inkontinens – hvordan hjælper vi børn med inkontinens. Den er fortsat meget aktuel og til stor hjælp for børn, forældre og barnets daglige netværk.
Undersøgelser viser, at ca. 60% børn med svær forstoppelse og afføringsinkontinens og uden tilgrundliggende sygdom kan opnå succes i løbet af de første 6 måneder, hvis de behandles som anbefalet af landets børnelæger. Anbefalingerne kan ses på hjemmesiden www.paediatri.dk , som fx praktiserende læger kan gøre brug af.
Nogle af de nyeste, udenlandske undersøgelser om børn og forstoppelse viser, at 4,5% af børnegruppen fra 0 – 2 år har problemer med forstoppelse. Det fordeler sig med 2,9% i alderen 0-1 år og 10,1% i alderen 1-2 år. Andre undersøgelser op til 8-10%. Det kommer formentlig an på, hvordan ordet ‘forstoppelse’ defineres i de enkelte undersøgelser.
Rigtig mange børn i Danmark behandles af praktiserende læge eller på specialcentre rundt om i landet og får løst deres afføringsproblem, så de kan leve et liv som andre børn uden at lave i bukserne. Der tales om, at der er flere børn med forstoppelse end tidligere. Det er der ingen klar dokumentation for, men måske er der nu en større opmærksomhed på problemet – og det faktum, at der kan gøres noget ved problemet med god succes. Men der er fortsat en gruppe børn, der har problemer med forstoppelse ind i voksenlivet.
Hvad er en myte?
Definitionen er ifølge retskrivningsordbogen: En udbredt, men falsk historie eller forestilling.
Og alligevel lever myterne!
Foruden artiklen om Ida i dette nummer af KontinensNyt kender vi flere eksempler på, at børnehavepædagoger har rådet forældre til at søge en psykolog eller børnepsykiater. Og som en mor til en nu 10-årig dreng med afføringsinkontinens beskrev: ‘I børnehaven var der megen fokus på afføringsproblemet, og forældrene blev kraftig rådet til at søge egen læge for at få en henvisning til psykologisk eller psykiatrisk hjælp! ‘Så da jeg henvendte mig hos vores læge, så var det kun denne henvisning jeg gik efter, lægen fik ikke et ben til jorden!’
Ofte er en grundig gennemgang af barnets historie samt en almindelig lægeundersøgelse og eventuelt en vandladnings – og eller afføringsdagbog nok til at få mistanke om eventuel sygdom, der kunne ligge til grund for inkontinensproblemet.
Langt størstedelen af børnene med afføringsinkontinens har det, man kalder funktionel forstoppelse, som også kan forklares som: ‘Den onde cirkel’.
Barnet oplever en ubehagelig fornemmelse eller smerte i forbindelse med afføring og holder derfor afføringen tilbage. Prøver at undertrykke den naturlige afføringstrang og normale tømningsrefleks. Dette medfører tiltagende ophobning af afføring i endetarmen, som så igen er med til at give yderligere ubehag og smerte, når barnet skal af med afføringen. Efterhånden overstrækkes endetarmen af den ophobede afføring, og taber sin fornemmelse for afføringstrang, og barnet mærker ikke, at det skal have afføring.
Men desværre er der fortsat voksne i barnets netværk foruden forældrene, familie, venner, pædagoger ja, selv praktiserende læger, som kan være med til at forlænge det kedelige problem med afføringsinkontinens for et barn, ved ikke at lytte til barnet og tage det alvorligt og sikre, at barnet får den optimale behandling, så der kan opnås succes.
Børn, der både har afførings- og vandladningsinkontinens
Børnelæger verden over ved nu, at det er at være forstoppet kan være årsagen til, at man tisser i bukserne. Derfor er det vigtigt, at lægen undersøger om barnet er forstoppet, inden der behandles for vandladningsproblemet. Det viser sig, at hvis man behandler forstoppelsen først, så vil op mod 80% af de børn, der har vandladning i bukserne om dagen, ikke længere have problemer.
Man skal også være opmærksom på sammenhængen mellem forstoppelse og urinvejsinfektion. Ca. 1/3 af børn specielt med urinvejsinfektion skyldes forstoppelse. Hvis tarmen er fuld, er det svært at tømme blæren ordentligt. Den rest urin, der bliver tilbage i blæren, kan danne grobund for bakterier.
Hvordan kan vi i specialcentrene være med til at sikre, at dit barn får den optimale behandling? Et af kodeordene er oplysning. Derfor blandt andet dette temanummer i KontinensNyt.
Til pædagogerne arbejder vi på en artikel til deres fagblade, og vi vil gerne tilbyde undervisning i “Børn og afføringsproblemer”.
Til praktiserende læger er der aktuelt en artikel på vej til et af deres fagblade.
På Odense Universitetshospital, tilbyder vi undervisning til alle disse nævnte grupper, der dagligt tager sig af små og store børn.
Vi arbejder aktuelt på en spørgeguide, som de praktiserende læger kan udsende til barn og forældre inden konsultationen.
Vi vil samtidig arbejde på at styrke samarbejdet mellem specialcentrene og de praktiserende læger blandt andet via de læger, der arbejder som praksiskoordinatorer mellem sygehusene og lægehusene.
Vores hjemmeside Tedy – Center for børn med afføringsproblemer på Odense Universitetshospital er undervejs med vejledningen ‘Børn og afføringsproblemer’ til børn, teenagere, forældre og professionelle. Vejledningen forventes færdig i løbet af 2008. Den bliver løbende opdateret, så det hele tiden er den bedst tilgængelige viden, der præsenteres.
Vores arbejde er fortsat at styrke samarbejdet mellem de forskellige behandlerteams og de praktiserende børnelæger. På et fælles årligt landsmøde er forstoppelse og børns afføringsproblemer ofte på skemaet.
Hvornår skal man kontakte lægen?
Hvis:
- Der er blod eller slim i afføringen
- Barnet har mange mavesmerter
- Barnet, der ammes, har hård og besværet afføring
- Barnet er ked af det ved afføring
- Der er sår eller rifter ved endetarmsåbningen
- Huden omkring endetarmsåbningen er meget rød og smertefuld, og det ikke hjælper at smøre med en creme til numsen
- Barnet laver i bukserne efter 4-5 års alderen.
For at udelukke om dit barns forstoppelse skyldes en sygdom, vil lægen stille en række spørgsmål og undersøge dit barn.
Det er en god idé, at du som forældre før konsultationen hos din læge forinden fik og udfyldte et spørgeskema, som I så medbragte ved det første møde med lægen.
En del af de spørgsmål, lægen stiller, kan umiddelbart være svære at svare på – eller huske på stående fod. Derfor er det en fordel at sidde hjemme i ro og mag og udfylde svarene i skemaet. Lægen kan undersøge og starte behandling af barnet i egen lægepraksis og vejlede i at fortsætte med behandlingen ofte gennem længere tid – lægen kan følge og behandle dit barn til afføringsproblemet er løst. Det kan også være, at lægen vælger at henvise barnet og familien til et børneambulatorium med speciale i børneafføringsproblemer.
Hvad spørger lægen om?
- Mit barns historie
- Hvordan var graviditet og fødsel?
- Hvornår kom det førte sorte, klistrede afføring (mekonium) fra dit spædbarn?
- Har du ammet dit barn, og hvor længe fuldt ud?
- Havde dit barn besværet eller smertefuld afføring i ammeperioden?
- Har dit barn fulgt sin vækstkurve?
- Har dit barn udviklet sig normalt – med de almindelige milepæle?
- Er der arvelige sygdomme i familien? – her tænkes specielt på tarmsygdomme og stofskiftelidelser?
- Har dit barn allergi, hud – eller luftvejsproblemer?
- Har nogen af forældrene allergi? – og hvilken type?
- Hvornår startede dit barns afføringsproblemer?
- Hvordan ser afføringen ud, lugt, konsistens? (OBS: Bristol-skalaen er en visuel skala med typer af afføring)
- Hvor tit har dit barn afføring?
- Er dit barn renlig for afføring?
- Har dit barn været renligt – og hvor længe?
- Hvis barnet er over 4 år: Hvor tit er der ‘uheld’/afføringsinkontinens?
- Har dit barn smerter i maven og/eller ved afføring?
- Har du indtryk af, om dit barn holder afføringen tilbage?
- Har du set blod eller slim fra dit barns endetarm?
- Har du set rifter, hudproblemer omkring endetarmen?
- Har dit barn vandladningsproblemer dag og/eller nat?
- Urinvejsinfektioner?
- Appetit og kost?
- Hvordan trives dit barn hjemme, i dagplejen, børnehaven, skolen og med kammerater?
- Psykiske og sociale problemer?
Ved større børn:
- Kan du mærke, når du skal have afføring?
- Har du fornemmelse for, hvornår du er “færdig” på toilet?
- Har du svært ved at tørre dig, efter du har haft afføring?
- Toiletvaner?
- Toiletforhold i skole og hjem?
Hvordan undersøger lægen mit barn?
- Kigger på dit barn som helhed, om det virker sund og rask
- Barnet vejes og måles og dette indskrives i vækstskema
- Lytter på hjerte og lunger med stetoskop
- Trykker på maven
- Checker ryg og ben
- Checker, om der er evt. hudproblemer specielt i albuebøjninger og i knæhaser
- Checker, om kønsdelene ser naturlige ud – og ved drenge, om stenene er kommet ned på plads i pungen
- Checker ved endetarmen, om den er naturligt placeret, om der er afføring på huden, rødme, hudproblemer, eksem, rifter, hæmorider
- Føler efter i endetarmen med en lillefinger om lukkemusklen er naturlig, om der står afføring i endetarmen, om reflekserne er naturlige og endetarmens størrelse/rummelighed
- Hvis der er rødme eller hudproblemer omkring endetarmen, foretages en podning med en vatpind for at undersøge for eventuelle bakterier
- Ved vandladningsproblemer laves en urinprøve.
Ud fra dit barns historie og undersøgelsen kan lægen vurdere, om der er brug for yderligere undersøgelser. Det kan være i form af blodprøver, test for børneorm, sjældent er der brug for andre undersøgelser, hvor lægen henviser til specialafdelinger. Det kunne være i form af scanning, røntgen eller andre undersøgelser. Ved mistanke om kronisk tarmbetændelse henvises der til eventuel kikkertundersøgelse. Og ved mistanke om medfødt tarmlidelse henvises til børnekirurgiske afdeling.
Hvornår og hvorfor er mit barn forstoppet?
Det er der mange, der har forsøgt at komme med en god definition på. Overordnet kan man sige, at et barn skal have daglig ubesværet afføring, det vil sige uden gråd, smerter eller ubehag, og uden af barnet holder afføringen tilbage. Barnet kan være akut forstoppet eller haft forstoppelse over længere tid. Forældre ved ofte ikke, at deres barn er forstoppet.
Man har i en international gruppe af børnelæger vedtaget følgende kriterier for at beskrive om et barn (over 4 år) er forstoppet og har diagnosen funktionel forstoppelse, hvilket vil sige, at der ikke ligger en sygdom til grund for forstoppelsen.
To eller flere af følgende kriterier skal være opfyldt hos et barn med udviklingstrin på mindst 4 år. Kriterierne skal være opfyldt mindst 1. gang om ugen i 2 måneder før diagnose forstoppelse kan stilles:
- To eller færre afføringer på toilet per uge
- Mindst 1 episode med afføringsinkontinens per uge
- Historie med tilbageholdelse af afføring
- Historie med smertefulde og/eller hårde afføringer
- Tilstedeværelse af større afføringsudfyldning i endetarmen
- Historie med afgang af større mængder afføring.
Langt størstedelen af børn har forstoppelse af denne type, og kun ca. 5% har en sygdom til årsag for forstoppelsen.
De 5% der har en sygdom til årsag for forstoppelse kan skyldes andre lidelser, som glutenallergi, stofskiftelidelser, medicin bivirkninger, medfødte misdannelser i endetarmen eller rygmarvskanalen eller andre lidelser, som kræver yderligere undersøgelser og behandling.
Hvornår er mit barn renlig med afføringen?
Det er meget forskelligt fra barn til barn. I den danske kultur forventes det, at et barn har lagt bleen før børnehavestart. Men der er fortsat en del børn, som først er renlige ved 3-4-årsalderen. Når det drejer sig om afføringsinkontinens, betragter vi det først som et problem, der skal gøres noget ved, når barnet er mellem 4-5 år. Hos børn, der har udviklingsproblemer, kan renlighedsalderen være højere. Når et barn ikke længere får flaske men almindelig mad, er det ok, at barnet ikke har afføring hver dag, men det er vigtigt, at afføringen er ubesværet – altså uden smerter og ubehag for barnet.
Hvorfor siger mit barn ikke når han/hun har lavet i bukserne?
Er der noget galt i hovedet på mit barn, eller er det dovenskab? Voksenhjerner forstår det ikke. Det er fuldstændig ulogisk, at ens barn hellere vil risikere at blive drillet på grund af afføringslugt, end at få et par rene trusser på.
Måske vi skal forsøge at sætte os ind i, hvordan et barn tænker, hvor 1 minut er som en hel uge, især hvis man forstyrres i sin leg i børnehaven eller ‘Fritten’. Så er det ikke første prioritet at søge voksenhjælp, fordi der er en prut i bukserne. Og det med fare for, at de voksne vrænger ansigt, eller man får en omgang skældud og får skyld for at være doven og ulækker, eller får at vide, at man er for stor til sådan noget griseri!
Så er det ‘nemmere’ at vente, til man kommer hjem, – selvom man måske også får skældud, så er det jo trods alt lidt bedre, at det er af ens forældre!
Og så er der det med lugten, at afføringen lugter mest, lige når det er kommet ud, og at barnet hurtig bliver immun overfor afføringslugten.
Er afføringsmedicin farlig?
Det skal gives i samråd med læge og skal gives i den anbefalede mængde/dosis.
De afføringsmidler, vi anbefaler at bruge til børn, er ikke farlige. Medicinen ikke af kroppen. Den sørger for at væsken, den er blandet med, ikke kan optages af tarmen, og derfor kan den opløse afføringen. Medicinen udskilles sammen med afføringen.
Afføringsmedicinen er ikke vanedannende og kan heller ikke sløve tarmen.
Det, der kan skade tarmen, er den ophobede afføring, som kan være med til at sløve tarmen, hvis problemer ikke bliver løst og ligeledes være skyld i, at der går uorden i barnets normale afføringsmønster og den naturlige spontane afføringstrang. Desuden er der risiko for, at barnet vil fortsætte med at få problemer med forstoppelse og muligvis afføringsinkontinens.
Hvor meget afføringsmedicin skal mit barn have, og hvornår kan man så vide, at tarmen er tømt?
Hvis man er meget forstoppet, så er der rigtig meget afføring i tarmen, og det kan tage en hel del dage, inden det er udtømt.
Derfor anbefaler vi en højere dosering i starten for at tømme ‘det gamle’ afføring ud.
For at vide om det gamle afføring er tømt ud, kan afføringslugten bruges som indikator. Det skal lugte almindeligt. Hvis det fortsat har en skrap lugt, så kan det være tegn på at afføring er ‘gammel’. Normalt har man ikke en tom tarm. Vi ved fra undersøgelser på voksne, at når man har afføring, tømmer man endetarmen og en del af tyktarmen. Målet er, at barnet har daglig blød, formet afføring, som kommer uden smerter eller ubehag for barnet og har normal lugt.
Hvor lang tid skal mit barn have afføringsmedicin?
Ofte har afføringsproblemet varet rigtig længe, og for at få barnets naturlige afføringstrang og afførings automatik til at fungere, er der brug for længere tids behandling. For en stor del af børnene vil det sige minimum 1/2 år. For nogle børn kan der gå flere år, før de kan klare sig uden afføringsmedicinen.
Mit barn får tynd afføring af medicinen
Det er, fordi medicinen er begyndt at virke. Og fejlagtigt kan man her komme til at gå ned i medicinmængden. For at forstå, hvordan medicinen virker, har man brug for først at vide, hvordan tarmen virker i forbindelse med, at man drikker et glas vand. Så ganske kort fortalt:
- Når man drikker 2-3 glas vand hurtigt, så skal man ret hurtigt tisse
- Det er, fordi vandet kommer hele vejen gennem fordøjelseskanalen for til sidst at blive opsuget af tarmen. Vandet transporteres til nyrerne, hvor det renses. Kroppen tager, hvad den har brug for, og resten tisser man ud
- Når man tager afføringsmedicin, som skal opblandes i vand, så sørger medicinen for, at tarmen ikke kan opsuge vandet
- Vandet bliver i tarmen og opløser afføringen, og vand og medicin kommer ud sammen med afføringen. Derfor kan afføringen blive tynd. Det er ikke lig med, at barnet har diarré.
Det hjælper derfor ikke på forstoppelsen at drikke ‘rigeligt’. Det anbefales, at barnet udover medicinen, drikker ca. 1 – 1,5 liter om dagen alt afhængig af alderen. Ved feber gælder de almindelige råd med ekstra væske.
Hvad så med næringsstofferne, bliver de så ‘skyllet ud’?
Nej, næringsstofferne optages længere oppe i tarmen, nemlig i tyndtarmen.
Mit barn kan ikke lide medicinen og vil ikke tage det – hvad gør jeg?
Med de nye typer af medicin, der findes på markedet, kan man blande medicinen med en af de utallige safttyper eller andet tynd drikkelse/væske. Oftest er det et spørgsmål om lidt kreativitet og ikke mindst:
- Hvordan er forældrenes generelle og grundlæggende indstilling til, at barnet skal have afføringsmedicin?
- Hvordan er forældrenes kropssprog overfor barnet i forbindelse med medicinen, her tænkes specielt på ansigtsudtryk og adfærd?
- Hvordan præsenteres medicinen for barnet?
Barnet kan opfatte medicinen som noget farligt, hvis man selv virker utryg ved medicinen eller viser afsky for smagen overfor barnet. Det er derfor vigtigt, at barnet ikke snydes og har tillid og tryghed til, at denne medicin er en hjælp for afføringsproblemet, og at forældre går 100% ind for behandlingen – støtter, forklarer og bakker barnet op. Behandlingen er ofte langvarig, også derfor er det vigtigt, at det ikke skal blive et dagligt ‘slagsmål’ mellem barn og forældre, når medicinen gives/tages. Man skal aldrig tvinge sit barn til at indtage medicinen, men bruge sine pædagogiske evner.
I løbet af 2008 forventes en børneudgave af medicin med mindre smag til små børn godkendt af Lægemiddelstyrelsen.
Er der andet jeg som forældre kan gøre for at hjælpe mit barn i forbindelse med afføringsinkontinens?
I kombination med afføringsmedicin er det en god ide at sikre, at dit barn sidder på toilet ca. 5 minutter 2 gange om dagen cirka 1/2 time efter, barnet har spist. Dette er med til at udnytte tarmens reflekser og bevægelser, så barnet har afføring.
Først skal du sikre dig, at barnet ikke har smerter i forbindelse med afføring. Og du skal vente til, at barnet ikke længere er forstoppet. Det er vigtigt, at barnet ikke oplever, det at sidde på toilet som en straf, men at det kan gøres til en hyggelig stund med bøger, musik, spil. Dog skal der også tages hensyn til de børn, der ønsker ‘privatliv’ på toilettet.
Siddestillingen på toilettet skal være let foroverbøjet og med støtte under fødderne.
Hvorfor er der børn, der ikke får den anbefalede afføringsmedicin eller de får den i mindre dosis og i en kortere tid end lægen anbefaler?
Jeg tror, det drejer sig om et urinstinkt, hvor mennesker, og her mor og far, vil normalisere situationen altså undgå at give sit barn afføringsmedicin, hvilket af mange opfattes som en abnorm og unormal handling. Og at der fortsat er forbundet så mange myter i forbindelse med børn og afføringsproblemer.
Det er kendt, at der er brug for langtidsbehandling med afføringsmiddel, fordi barnet evner i lang tid at huske det ubehagelige ved at komme af med afføringen og vil ved det mindste ubehag igen forsøge at holde afføringen tilbage. Ligeledes ved vi, at det tager tid for tarmen at få genvundet sin naturlige størrelse og fornemmelse for afføring. Det er også almindeligt, at en del børn får ’tilbagefald’ undervejs. Det vil sige, at afføringsproblemerne i en periode kan vende tilbage, bedst hvor man troede, at de var forsvundet. Her er det vigtigt, at vedligeholde behandlingen og eventuelt sikre, at der i en periode gives en højere dosis for at udtømme den ophobede afføring.
Hjælper det at give afføringsmedicin og toilettræne?
Tilbagemeldinger fra forældre, børnehave, skole, fritidsordning.
- “Barnet er helt forandret, glad og tilfreds og trives godt med sine kammerater, og for øvrig rigtig god til matematik”
- “Min søn er igen begyndt at spille fodbold”
- “Min datter sover ude ved sine veninder”
Referencer
Christensen P, Olsen N, Krogh K, Bacher T, Laurberg S. Scintigrafic assessment of retrograde colonic washout in fecal incontinence and constipation. DisColon Rectum.2003 Jan;46(1):68-76
Chitkara DK, Taley NJ, Locke GR 3rd, Weaver AL, Katusic SK, De Schepper H, Rucker MJ. Medical presentation of constipation from childhood to early adulthood: a population-based cohort study.Clin.Gastroenterolo Hepatol.2007 Sep;5(9):1059-64.Epub 2007 Jul 13.
Loening- Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddler.J Pediatri.2005 Mar;146(3):359-63.
Loening-Baucke, V., Swidsinski. Constipation as cause og acute abdominal pain in children. J Pediatri.2007-Dec;151(6):666-9.Epub2007 Jul30.
Müller-Lissner, S, Kamm MA, Scarpignato, C, Wald, A. Myths and Misconceptions about chronic constipation.Am J GAstroenterol2004;99:1-11
Van der Berg MM, Van Rossum CH, De Lorijn F, Reitsma, JB, Di Lorenzo C, Benninga MA. Functional constipation in infant: A follow-up study.J Pediatr 2005;147:700-4
