Afføringsinkontinens

Af Ulla Kabbelgaard, Klinisk Sygeplejespecialist, Kontinenssygeplejerske, SD, Leder af Børneinkontinensklinikken Storstrømmen Sygehus Næstved
Kilde: KontinensNyt 1, 2006 s. 18-21

uddragicon50px

Dette er et uddrag af artiklen ‘Hvorfor gode toiletforhold betyder så meget for børn’
Download hele artiklen

Afføringsinkontinens
Ligesom vandladningsfunktionen kan også tarmfunktionen gå i uorden.

Ca.1 – 2% af børn under 10 år har problemer med afføringsinkontinens. Det ses 3 gange så hyppigt hos drenge som hos piger.

Afføringsinkontinens er et meget stort problem for barnet, der ofte føler lavt selvværd og manglende forståelse fra sine omgivelser. Bebrejdelser og måske endda staf er ikke en usædvanlig oplevelse for nogen børn.

Hos langt de fleste børn med afføringsinkontinens er der ikke sygdom, der ligger til grund for problemet. Barnet bør dog undersøges, så sygdom kan udelukkes, så relevant og hurtig behandling kan sættes i gang.

Der kan komme uorden i afføringsmekanismerne af flere grunde, her skal blot kort nævnes nogle:

  • Dårlige spise- og/eller drikkevaner
  • Dårlige toiletvaner, hvor afføringstrangen gang på gang undertrykkes. Det medfører, at barnet bliver forstoppet og har svært ved at komme af med afføringen.

Når barnet bliver forstoppet eller undlader at gå på toilettet, når trangen melder sig, hober afføringen sig op lige inden for endetarmsmusklen. Normalt skal der kun være afføring her, lige før man går på toilettet. Lukkemusklen ved endetarmen er kun en ganske lille muskel. Det betyder, at når afføringen står lige indenfor, kan musklen ikke holde tæt når barnet er i fysisk aktiv som ved f.eks. løb, leg, latter og lignende. Musklen er nødt til at “slappe af” ind imellem, og så kommer der afføring af variabel mængde i barnets underbukser.

At barnet får disse uhensigtsmæssige afføringsvaner kan skyldes flere ting som fx:

  • Nedsat væskeindtag
  • Dårlige madvaner/spisevaner i forbindelse med fx sygdom
  • Angst for toilettet efter toilettræning
  • Angst for at benytte fremmede toiletter som fx i skolen
  • Dårlige toiletforhold mm.

Mange forældre bliver forståeligt nok fortvivlede over, at deres barn har afføringsinkontinens. Det er derfor vigtigt, at vide at børnene sjældent selv vælger at have afføring i bukserne – og at barnet trænger til hjælp og støtte til at komme ud af den dårlig cirkel, de befinder sig i.

14,5% at børnene i Børneinkontinensklinikkens undersøgelse henvendte sig med afføringsinkontinensproblemer.

Afføringsinkontinens førte til ensomhed og isolation

pelle2006

Interview: Som barn var Pelle lukket ude af det sociale fællesskab – fordi han lugtede

Af Randi Krogsgaard cand.psych. & journalist
Kilde: KontinensNyt 3, 2006, s. 15-17

Download hele artiklen

– Jeg har aldrig kunnet sidde på toilettet, uden af det gjorde ondt, fortæller Pelle Ursin. Gennem hele barndommen led han af afføringsinkontinens eller encoprese, som det hedder på latin. Da Pelle var 14, blev han kureret, og i dag har han ingen problemer med at holde på afføringen. Men oplevelserne i barndommen satte sine psykiske spor.

– Jeg blev hurtigt utryg og kunne ikke koncentrere mig, fortæller han.

– Jeg blev speciel med specielle tendenser, fx var jeg kronisk løgner. Jeg løj om alt muligt forskelligt. Jeg fortalte bl.a. om oplevelser, som ikke passede. Det var fordi, jeg var afskåret fra verden uden for og skabte derfor min egen virkelighed. Familien rystede på hovedet af mig, fordi de ikke kunne tro på det, jeg sagde.

Encoprese bliver misforstået
Frem til 14-års alderen var Pelles hverdag præget af, at han ikke kunne kontrollere sin afføring. Det førte mange ting med sig i form social isolation, mobning, ensomhed, uforstående lærere, konsultationer hos en psykolog og en adfærd, han selv beskriver som sær. I dag er Pelle 18 år og går på Teknisk Gymnasium. Han er kommet ud af den isolation, som afføringsinkontinensen medførte. Han har masser af venner og sidder i bestyrelsen for Erhvervsskolernes Elev Organisation. Pelle fortæller sin historie i håbet om at kunne hjælpe andre i samme situation. Det er hans oplevelse og erfaring, at børn med afføringsinkontinens bliver udelukket, misforstået og fejlbehandlet – og at det sætter dybe spor i sjælen.

Har brug for at være mig selv
– Jeg har det godt i dag, fortæller Pelle, – men tidligere skulle der ikke meget til, at jeg græd. Da jeg var 12 år, holdt jeg op med at græde og gemte mig bag en skal. Mit problem i dag er, at jeg oplever mig selv som følelseskold – at jeg ikke føler det samme som andre unge. Og jeg har meget brug for at være alene – det er ikke rart, for det kan en kæreste fx ikke altid forstå.

Jeg lugtede
Afføringsinkontinensen (encopresen) startede, da Pelle var i børnehavealderen. Han havde i virkeligheden en kronisk forstoppelse, som medførte, at han aldrig vidste, hvornår han skulle på toilettet. Han kunne ikke mærke sin muskulatur og mærkede derfor ikke, når han fik afføring i bukserne.

– Andre lagde mærke til det, før jeg selv gjorde, beskriver han – for jeg lugtede. Pelle husker, hvordan han i de små klasser sad på en stol, og at ingen ville tale med ham. Husker, hvordan han tog hjem for at skifte tøj, eller måtte have skiftetøj med i skole, som de andre børn fandt i tasken og drillede ham med.

Ingen fik noget at vide
– Jeg gik på en lilleskole indtil 4. klasse, fortæller Pelle. Han fortalte sine lærere om sit problem, men de forstod ikke problemets alvor og fortalte hele klassen, at Pelle ikke kunne holde på afføringen. Fra 4. klasse gik Pelle på den lokale kommuneskole, hvor han oplevede lærerne som mere forstående, og hvor han fik et par venner. Heraf var en af dem så tæt på, at hans forældre blev orienteret om afføringsproblemet (encopresen). Det var ellers ikke noget, Pelle og hans familie udbredte sig om til alle og enhver. – Det var tys, tys, siger Pelle. Ingen fik noget at vide.

Skulle slås
Pelles forældre kæmpede i flere år for, at han kunne få en eller anden form for hjælp. Familien fik i første omgang tilbudt psykologbehandling, men det var ikke nogen succes.

– Jeg har altid tænkt meget over mit problem, og jeg mener ikke, at det var psykisk betinget, siger Pelle. Psykologsamtalerne, som foregik, da Pelle var 8-9 år, blev en bizar oplevelse. – Psykologen mente, at min afføringsinkontinens skyldtes aggression mod mine forældre, fortæller Pelle. Forældrene er skilt, og familien lever som skilsmissefamilie sammen i et hus med to lejligheder. Faren bor i stuen og moren på 1. sal med sin kæreste. Pelle, hans to år ældre bror og lillesøster bor i hele huset.

– Mine forældre skulle ifølge psykologen tillade, at jeg fik afløb for mine “aggressioner”, siger Pelle og beskriver, hvordan forældrene blev instrueret i at slås med ham. Slåsseriet gjorde ikke stemningen bedre, mener Pelle, der heller ikke oplevede, at det hjalp. Pelle blev i stedet mere og mere forpint og ensom. Han holdt sig til sine få venner, og i fritiden spillede han rollespil i en nærliggende skov.

Medicinsk afdeling
Pelles forældre fortsatte kampen for at få hjælp, bl.a. forsøgte de gennem flere år at få Pelle i medicinsk behandling. Da han var 12-13 år, lykkedes det endelig forældrene at få ham indlagt på en medicinsk afdeling i 3 uger. De to sidste uger var Pelle dagpatient.

– Behandlingen bestod i, at personalet hele tiden huskede mig på, at jeg skulle gå på toilettet. Det hjalp, mens jeg var indlagt, men da jeg kom ud igen, fik jeg tilbagefald. Jeg talte også med en psykolog i den periode og kom med i en gruppe med andre, der havde samme problem, fortæller Pelle.

Afføringsmidler
– Da jeg var 14 år, var der en læge på medicinsk afdeling, der – ikke ‘gad os mere,’ beskriver Pelle. Hun sagde, at mit psykiske problem med encopresen havde en fysisk årsag, og at jeg skulle have renset systemet, så min forstoppelse blev behandlet. Pelle fik afføringsmidler og tabte sig 2,5 kg. Herefter blev han trænet i at kunne mærke, når han skulle have afføring. – Jeg trænede i at gå regelmæssigt på toilettet, så jeg kunne mærke, hvordan det føltes. Forklaringen på, at jeg ikke kunne mærke, når det kom var, at musklerne i tarmen var blevet svage, fortæller han.

Ond cirkel skulle brydes
– Efter at jeg blev kureret for afføringsinkontinensen, har jeg lært at forstå mig selv bedre, siger Pelle. Via internettet har han fundet information om, hvordan man betragter encoprese fx i USA og i England. – Her ser man på det som en fysisk sygdom med en psykisk overbygning, fortæller han. – Som jeg ser det i dag, så var jeg havnet i en ond cirkel. Jeg havde behov for at få behandlet min forstoppelse allerede som dreng, samtidig med at jeg fik støtte fra en psykolog.

Erfaringerne fra en barndom præget af afføringsinkontinens (encoprese), har givet Pelle en god fornemmelse for, hvordan andre mennesker har det. – Jeg er empatisk og kan forstå andre mennesker. Jeg vil gerne bruge mit liv på at hjælpe andre, der føler sig uden for, slutter han.

Fakta om afføringsinkontinens

  • Afføringsinkontinens bliver ofte betragtet som psykisk betinget, men er primært (i 80% af tilfældene) resultatet af en ond cirkel, der starter med forstoppelse fx pga. smerter i forbindelse med afføring
  • Børn med afføringsinkontinens har det dårligt psykisk
  • 15.-20.000 danske børn i skolealderen lider af afføringsinkontinens
  • Hvis tarmen ved forstoppelse er vænnet til at holde på store mængder afføring, forstyrres signalerne til hjernen, og barnet kan ikke mærke afføringen komme
  • Behandling af afføringsinkontinens, der skyldes forstoppelse, består i at få forstoppelsen under kontrol ved at tømme tarmen. Herefter skal barnet trænes i at opfange signalerne fra hjernen og gå på toilettet i tide.

Børn med afføringsinkontinens

Af Bente Thordsen, kontinenssygeplejerske
Kilde: KontinensNyt 2, 2009, s. 4-7

uddragicon50px

Dette er et uddrag af artiklen ‘Overgang fra den trygge børnehave til skole og fritidsordningen’

Download hele artiklen

Børn med afføringsinkontinens
Også her eksisterer myten om psykiske årsager desværre stadig, selvom vi i dag ved, at for langt de fleste børns vedkommende, drejer det sig om forstoppelse. Årsagerne kan være mange – fx kan barnet have haft eller har en lille rift ved endetarmen, som kan være meget smertefuld. Det kan betyde at barnet ubevidst holder afføringen tilbage af frygt for, at smerten kommer igen.

Kun ca. 5 % af børn med afføringsinkontinens har en diagnosticeret sygdom, der er årsag til forstoppelsen. Oplever barnet en ubehagelig fornemmelse eller smerte fx ved hård afføring, kan det med viljens magt holde afføringen tilbage i dagevis. De undertrykker den naturlige afføringstrang og normale tømningsrefleks. Det medfører ophobning af afføring i endetarmen, som så igen er med til at give yderligere ubehag (den onde cirkel) og smerte, når barnet skal af med afføringen. Efterhånden overstrækkes endetarmen af den ophobede afføring, og mister dermed fornemmelsen for afføringstrangen, og barnet mærker ikke, at det skal have afføring – og ikke før afføringen føles ubehagelig i bukserne eller lugter, opdager barnet det.

Størstedelen af børn med afføringsinkontinens har funktionel forstoppelse, som også kaldes ’den onde cirkel’.

Forstoppelse kan i nogle tilfælde også være årsagen, til at barnet tisser i bukserne. Det viser sig, at hvis forstoppelsen effektivt bliver behandlet – så vil ca. 80% af de børn, som også tisser i bukserne om dagen, ikke længere have problemer.

Mange behandlere og pædagoger konstaterer, at der er flere børn med forstoppelse nu end tidligere. Det er der dog ingen videnskabelig dokumentation for, men det kan måske skyldes, at der er ved at blive større åbenhed og opmærksomhed om problemet.

Afføringsmedicin skal gives i samråd med lægen, og den anbefalede mængde/dosis skal overholdes nøje. Man skal ikke selv eksperimentere med dosis, fordi medicinen ikke lige virker fra dag et.

De afføringsmidler, der bruges til børn i dag, er ikke farlige. For flydende afføringsmidler gælder det, at den væske, som det er blandet op med, ikke optages af tarmen. Derfor når medicinen helt ned til den ophobede afføring (forstoppelsen) – og kan være med til at opløse den. Medicinen udskilles altså med afføringen, og er ikke vanedannende eller sløver tarmen.

Har barnet haft forstoppelse gennem længere tid, kan det tage mange dage at få tarmen tømt. Derfor skal der i starten normalt gives en høj dosis af afføringsmiddel. Målet er, at barnet har daglig blød, formet afføring. Men da problemet ofte har varet længe inden barnet bliver henvist til udredning, kan det være nødvendigt at behandle op til ½ år eller længere.

I kombination med medicinen er det også her vigtigt at barnet har gode toiletvaner. Hjemme kan man give barnet mulighed for at tage bøger eller musik med på toilettet, for at gøre det lidt hyggeligt.

Børn og afføringsinkontinens

– Hvordan får du hjælp til dit barn

bearbutterfly

Af Sanne Djursfeldt, Sygeplejerske og uroterapeut, Teddy, Center for børn med afføringsproblemer, Odense Universitetshospital
Kilde: KontinensNyt 1, 2008, s.26-31

Download hele artiklen

Myten, at afføringsinkontinens skulle have en psykisk årsag, eksisterer desværre fortsat også i vores land, selvom vi i dag ved, at for langt de fleste børns vedkommende, skyldes afføringsinkontinens forstoppelse.

Vi skriver nu 2008, og for 4 år siden lavede udgav Kontinensforeningen informationsbogen Børn og inkontinens – hvordan hjælper vi børn med inkontinens. Den er fortsat meget aktuel og til stor hjælp for børn, forældre og barnets daglige netværk.

Undersøgelser viser, at ca. 60% børn med svær forstoppelse og afføringsinkontinens og uden tilgrundliggende sygdom kan opnå succes i løbet af de første 6 måneder, hvis de behandles som anbefalet af landets børnelæger. Anbefalingerne kan ses på hjemmesiden www.paediatri.dk , som fx praktiserende læger kan gøre brug af.

Nogle af de nyeste, udenlandske undersøgelser om børn og forstoppelse viser, at 4,5% af børnegruppen fra 0 – 2 år har problemer med forstoppelse. Det fordeler sig med 2,9% i alderen 0-1 år og 10,1% i alderen 1-2 år. Andre undersøgelser op til 8-10%. Det kommer formentlig an på, hvordan ordet ‘forstoppelse’ defineres i de enkelte undersøgelser.

Rigtig mange børn i Danmark behandles af praktiserende læge eller på specialcentre rundt om i landet og får løst deres afføringsproblem, så de kan leve et liv som andre børn uden at lave i bukserne. Der tales om, at der er flere børn med forstoppelse end tidligere. Det er der ingen klar dokumentation for, men måske er der nu en større opmærksomhed på problemet – og det faktum, at der kan gøres noget ved problemet med god succes. Men der er fortsat en gruppe børn, der har problemer med forstoppelse ind i voksenlivet.

Hvad er en myte?
Definitionen er ifølge retskrivningsordbogen: En udbredt, men falsk historie eller forestilling.
Og alligevel lever myterne!

Foruden artiklen om Ida i dette nummer af KontinensNyt kender vi flere eksempler på, at børnehavepædagoger har rådet forældre til at søge en psykolog eller børnepsykiater. Og som en mor til en nu 10-årig dreng med afføringsinkontinens beskrev: ‘I børnehaven var der megen fokus på afføringsproblemet, og forældrene blev kraftig rådet til at søge egen læge for at få en henvisning til psykologisk eller psykiatrisk hjælp! ‘Så da jeg henvendte mig hos vores læge, så var det kun denne henvisning jeg gik efter, lægen fik ikke et ben til jorden!’

Ofte er en grundig gennemgang af barnets historie samt en almindelig lægeundersøgelse og eventuelt en vandladnings – og eller afføringsdagbog nok til at få mistanke om eventuel sygdom, der kunne ligge til grund for inkontinensproblemet.

Langt størstedelen af børnene med afføringsinkontinens har det, man kalder funktionel forstoppelse, som også kan forklares som: ‘Den onde cirkel’.

Barnet oplever en ubehagelig fornemmelse eller smerte i forbindelse med afføring og holder derfor afføringen tilbage. Prøver at undertrykke den naturlige afføringstrang og normale tømningsrefleks. Dette medfører tiltagende ophobning af afføring i endetarmen, som så igen er med til at give yderligere ubehag og smerte, når barnet skal af med afføringen. Efterhånden overstrækkes endetarmen af den ophobede afføring, og taber sin fornemmelse for afføringstrang, og barnet mærker ikke, at det skal have afføring.

Men desværre er der fortsat voksne i barnets netværk foruden forældrene, familie, venner, pædagoger ja, selv praktiserende læger, som kan være med til at forlænge det kedelige problem med afføringsinkontinens for et barn, ved ikke at lytte til barnet og tage det alvorligt og sikre, at barnet får den optimale behandling, så der kan opnås succes.

Børn, der både har afførings- og vandladningsinkontinens
Børnelæger verden over ved nu, at det er at være forstoppet kan være årsagen til, at man tisser i bukserne. Derfor er det vigtigt, at lægen undersøger om barnet er forstoppet, inden der behandles for vandladningsproblemet. Det viser sig, at hvis man behandler forstoppelsen først, så vil op mod 80% af de børn, der har vandladning i bukserne om dagen, ikke længere have problemer.

Man skal også være opmærksom på sammenhængen mellem forstoppelse og urinvejsinfektion. Ca. 1/3 af børn specielt med urinvejsinfektion skyldes forstoppelse. Hvis tarmen er fuld, er det svært at tømme blæren ordentligt. Den rest urin, der bliver tilbage i blæren, kan danne grobund for bakterier.

Hvordan kan vi i specialcentrene være med til at sikre, at dit barn får den optimale behandling? Et af kodeordene er oplysning. Derfor blandt andet dette temanummer i KontinensNyt.

Til pædagogerne arbejder vi på en artikel til deres fagblade, og vi vil gerne tilbyde undervisning i “Børn og afføringsproblemer”.

Til praktiserende læger er der aktuelt en artikel på vej til et af deres fagblade.
På Odense Universitetshospital, tilbyder vi undervisning til alle disse nævnte grupper, der dagligt tager sig af små og store børn.

Vi arbejder aktuelt på en spørgeguide, som de praktiserende læger kan udsende til barn og forældre inden konsultationen.

Vi vil samtidig arbejde på at styrke samarbejdet mellem specialcentrene og de praktiserende læger blandt andet via de læger, der arbejder som praksiskoordinatorer mellem sygehusene og lægehusene.

Vores hjemmeside Tedy – Center for børn med afføringsproblemer på Odense Universitetshospital er undervejs med vejledningen ‘Børn og afføringsproblemer’ til børn, teenagere, forældre og professionelle. Vejledningen forventes færdig i løbet af 2008. Den bliver løbende opdateret, så det hele tiden er den bedst tilgængelige viden, der præsenteres.

Vores arbejde er fortsat at styrke samarbejdet mellem de forskellige behandlerteams og de praktiserende børnelæger. På et fælles årligt landsmøde er forstoppelse og børns afføringsproblemer ofte på skemaet.

Hvornår skal man kontakte lægen?

Hvis:

  • Der er blod eller slim i afføringen
  • Barnet har mange mavesmerter
  • Barnet, der ammes, har hård og besværet afføring
  • Barnet er ked af det ved afføring
  • Der er sår eller rifter ved endetarmsåbningen
  • Huden omkring endetarmsåbningen er meget rød og smertefuld, og det ikke hjælper at smøre med en creme til numsen
  • Barnet laver i bukserne efter 4-5 års alderen.

For at udelukke om dit barns forstoppelse skyldes en sygdom, vil lægen stille en række spørgsmål og undersøge dit barn.

Det er en god idé, at du som forældre før konsultationen hos din læge forinden fik og udfyldte et spørgeskema, som I så medbragte ved det første møde med lægen.

En del af de spørgsmål, lægen stiller, kan umiddelbart være svære at svare på – eller huske på stående fod. Derfor er det en fordel at sidde hjemme i ro og mag og udfylde svarene i skemaet. Lægen kan undersøge og starte behandling af barnet i egen lægepraksis og vejlede i at fortsætte med behandlingen ofte gennem længere tid – lægen kan følge og behandle dit barn til afføringsproblemet er løst. Det kan også være, at lægen vælger at henvise barnet og familien til et børneambulatorium med speciale i børneafføringsproblemer.

Hvad spørger lægen om?

  • Mit barns historie
  • Hvordan var graviditet og fødsel?
  • Hvornår kom det førte sorte, klistrede afføring (mekonium) fra dit spædbarn?
  • Har du ammet dit barn, og hvor længe fuldt ud?
  • Havde dit barn besværet eller smertefuld afføring i ammeperioden?
  • Har dit barn fulgt sin vækstkurve?
  • Har dit barn udviklet sig normalt – med de almindelige milepæle?
  • Er der arvelige sygdomme i familien? – her tænkes specielt på tarmsygdomme og stofskiftelidelser?
  • Har dit barn allergi, hud – eller luftvejsproblemer?
  • Har nogen af forældrene allergi? – og hvilken type?
  • Hvornår startede dit barns afføringsproblemer?
  • Hvordan ser afføringen ud, lugt, konsistens? (OBS: Bristol-skalaen er en visuel skala med typer af afføring)
  • Hvor tit har dit barn afføring?
  • Er dit barn renlig for afføring?
  • Har dit barn været renligt – og hvor længe?
  • Hvis barnet er over 4 år: Hvor tit er der ‘uheld’/afføringsinkontinens?
  • Har dit barn smerter i maven og/eller ved afføring?
  • Har du indtryk af, om dit barn holder afføringen tilbage?
  • Har du set blod eller slim fra dit barns endetarm?
  • Har du set rifter, hudproblemer omkring endetarmen?
  • Har dit barn vandladningsproblemer dag og/eller nat?
  • Urinvejsinfektioner?
  • Appetit og kost?
  • Hvordan trives dit barn hjemme, i dagplejen, børnehaven, skolen og med kammerater?
  • Psykiske og sociale problemer?

Ved større børn:

  • Kan du mærke, når du skal have afføring?
  • Har du fornemmelse for, hvornår du er “færdig” på toilet?
  • Har du svært ved at tørre dig, efter du har haft afføring?
  • Toiletvaner?
  • Toiletforhold i skole og hjem?

Hvordan undersøger lægen mit barn?

  • Kigger på dit barn som helhed, om det virker sund og rask
  • Barnet vejes og måles og dette indskrives i vækstskema
  • Lytter på hjerte og lunger med stetoskop
  • Trykker på maven
  • Checker ryg og ben
  • Checker, om der er evt. hudproblemer specielt i albuebøjninger og i knæhaser
  • Checker, om kønsdelene ser naturlige ud – og ved drenge, om stenene er kommet ned på plads i pungen
  • Checker ved endetarmen, om den er naturligt placeret, om der er afføring på huden, rødme, hudproblemer, eksem, rifter, hæmorider
  • Føler efter i endetarmen med en lillefinger om lukkemusklen er naturlig, om der står afføring i endetarmen, om reflekserne er naturlige og endetarmens størrelse/rummelighed
  • Hvis der er rødme eller hudproblemer omkring endetarmen, foretages en podning med en vatpind for at undersøge for eventuelle bakterier
  • Ved vandladningsproblemer laves en urinprøve.

Ud fra dit barns historie og undersøgelsen kan lægen vurdere, om der er brug for yderligere undersøgelser. Det kan være i form af blodprøver, test for børneorm, sjældent er der brug for andre undersøgelser, hvor lægen henviser til specialafdelinger. Det kunne være i form af scanning, røntgen eller andre undersøgelser. Ved mistanke om kronisk tarmbetændelse henvises der til eventuel kikkertundersøgelse. Og ved mistanke om medfødt tarmlidelse henvises til børnekirurgiske afdeling.

Hvornår og hvorfor er mit barn forstoppet?
Det er der mange, der har forsøgt at komme med en god definition på. Overordnet kan man sige, at et barn skal have daglig ubesværet afføring, det vil sige uden gråd, smerter eller ubehag, og uden af barnet holder afføringen tilbage. Barnet kan være akut forstoppet eller haft forstoppelse over længere tid. Forældre ved ofte ikke, at deres barn er forstoppet.

Man har i en international gruppe af børnelæger vedtaget følgende kriterier for at beskrive om et barn (over 4 år) er forstoppet og har diagnosen funktionel forstoppelse, hvilket vil sige, at der ikke ligger en sygdom til grund for forstoppelsen.

To eller flere af følgende kriterier skal være opfyldt hos et barn med udviklingstrin på mindst 4 år. Kriterierne skal være opfyldt mindst 1. gang om ugen i 2 måneder før diagnose forstoppelse kan stilles:

  • To eller færre afføringer på toilet per uge
  • Mindst 1 episode med afføringsinkontinens per uge
  • Historie med tilbageholdelse af afføring
  • Historie med smertefulde og/eller hårde afføringer
  • Tilstedeværelse af større afføringsudfyldning i endetarmen
  • Historie med afgang af større mængder afføring.

Langt størstedelen af børn har forstoppelse af denne type, og kun ca. 5% har en sygdom til årsag for forstoppelsen.

De 5% der har en sygdom til årsag for forstoppelse kan skyldes andre lidelser, som glutenallergi, stofskiftelidelser, medicin bivirkninger, medfødte misdannelser i endetarmen eller rygmarvskanalen eller andre lidelser, som kræver yderligere undersøgelser og behandling.

Hvornår er mit barn renlig med afføringen?
Det er meget forskelligt fra barn til barn. I den danske kultur forventes det, at et barn har lagt bleen før børnehavestart. Men der er fortsat en del børn, som først er renlige ved 3-4-årsalderen. Når det drejer sig om afføringsinkontinens, betragter vi det først som et problem, der skal gøres noget ved, når barnet er mellem 4-5 år. Hos børn, der har udviklingsproblemer, kan renlighedsalderen være højere. Når et barn ikke længere får flaske men almindelig mad, er det ok, at barnet ikke har afføring hver dag, men det er vigtigt, at afføringen er ubesværet – altså uden smerter og ubehag for barnet.

Hvorfor siger mit barn ikke når han/hun har lavet i bukserne?
Er der noget galt i hovedet på mit barn, eller er det dovenskab? Voksenhjerner forstår det ikke. Det er fuldstændig ulogisk, at ens barn hellere vil risikere at blive drillet på grund af afføringslugt, end at få et par rene trusser på.

Måske vi skal forsøge at sætte os ind i, hvordan et barn tænker, hvor 1 minut er som en hel uge, især hvis man forstyrres i sin leg i børnehaven eller ‘Fritten’. Så er det ikke første prioritet at søge voksenhjælp, fordi der er en prut i bukserne. Og det med fare for, at de voksne vrænger ansigt, eller man får en omgang skældud og får skyld for at være doven og ulækker, eller får at vide, at man er for stor til sådan noget griseri!

Så er det ‘nemmere’ at vente, til man kommer hjem, – selvom man måske også får skældud, så er det jo trods alt lidt bedre, at det er af ens forældre!

Og så er der det med lugten, at afføringen lugter mest, lige når det er kommet ud, og at barnet hurtig bliver immun overfor afføringslugten.

Er afføringsmedicin farlig?
Det skal gives i samråd med læge og skal gives i den anbefalede mængde/dosis.

De afføringsmidler, vi anbefaler at bruge til børn, er ikke farlige. Medicinen ikke af kroppen. Den sørger for at væsken, den er blandet med, ikke kan optages af tarmen, og derfor kan den opløse afføringen. Medicinen udskilles sammen med afføringen.
Afføringsmedicinen er ikke vanedannende og kan heller ikke sløve tarmen.

Det, der kan skade tarmen, er den ophobede afføring, som kan være med til at sløve tarmen, hvis problemer ikke bliver løst og ligeledes være skyld i, at der går uorden i barnets normale afføringsmønster og den naturlige spontane afføringstrang. Desuden er der risiko for, at barnet vil fortsætte med at få problemer med forstoppelse og muligvis afføringsinkontinens.
Hvor meget afføringsmedicin skal mit barn have, og hvornår kan man så vide, at tarmen er tømt?

Hvis man er meget forstoppet, så er der rigtig meget afføring i tarmen, og det kan tage en hel del dage, inden det er udtømt.

Derfor anbefaler vi en højere dosering i starten for at tømme ‘det gamle’ afføring ud.

For at vide om det gamle afføring er tømt ud, kan afføringslugten bruges som indikator. Det skal lugte almindeligt. Hvis det fortsat har en skrap lugt, så kan det være tegn på at afføring er ‘gammel’. Normalt har man ikke en tom tarm. Vi ved fra undersøgelser på voksne, at når man har afføring, tømmer man endetarmen og en del af tyktarmen. Målet er, at barnet har daglig blød, formet afføring, som kommer uden smerter eller ubehag for barnet og har normal lugt.

Hvor lang tid skal mit barn have afføringsmedicin?
Ofte har afføringsproblemet varet rigtig længe, og for at få barnets naturlige afføringstrang og afførings automatik til at fungere, er der brug for længere tids behandling. For en stor del af børnene vil det sige minimum 1/2 år. For nogle børn kan der gå flere år, før de kan klare sig uden afføringsmedicinen.

Mit barn får tynd afføring af medicinen
Det er, fordi medicinen er begyndt at virke. Og fejlagtigt kan man her komme til at gå ned i medicinmængden. For at forstå, hvordan medicinen virker, har man brug for først at vide, hvordan tarmen virker i forbindelse med, at man drikker et glas vand. Så ganske kort fortalt:

  • Når man drikker 2-3 glas vand hurtigt, så skal man ret hurtigt tisse
  • Det er, fordi vandet kommer hele vejen gennem fordøjelseskanalen for til sidst at blive opsuget af tarmen. Vandet transporteres til nyrerne, hvor det renses. Kroppen tager, hvad den har brug for, og resten tisser man ud
  • Når man tager afføringsmedicin, som skal opblandes i vand, så sørger medicinen for, at tarmen ikke kan opsuge vandet
  • Vandet bliver i tarmen og opløser afføringen, og vand og medicin kommer ud sammen med afføringen. Derfor kan afføringen blive tynd. Det er ikke lig med, at barnet har diarré.

Det hjælper derfor ikke på forstoppelsen at drikke ‘rigeligt’. Det anbefales, at barnet udover medicinen, drikker ca. 1 – 1,5 liter om dagen alt afhængig af alderen. Ved feber gælder de almindelige råd med ekstra væske.

Hvad så med næringsstofferne, bliver de så ‘skyllet ud’?
Nej, næringsstofferne optages længere oppe i tarmen, nemlig i tyndtarmen.

Mit barn kan ikke lide medicinen og vil ikke tage det – hvad gør jeg?
Med de nye typer af medicin, der findes på markedet, kan man blande medicinen med en af de utallige safttyper eller andet tynd drikkelse/væske. Oftest er det et spørgsmål om lidt kreativitet og ikke mindst:

  • Hvordan er forældrenes generelle og grundlæggende indstilling til, at barnet skal have afføringsmedicin?
  • Hvordan er forældrenes kropssprog overfor barnet i forbindelse med medicinen, her tænkes specielt på ansigtsudtryk og adfærd?
  • Hvordan præsenteres medicinen for barnet?

Barnet kan opfatte medicinen som noget farligt, hvis man selv virker utryg ved medicinen eller viser afsky for smagen overfor barnet. Det er derfor vigtigt, at barnet ikke snydes og har tillid og tryghed til, at denne medicin er en hjælp for afføringsproblemet, og at forældre går 100% ind for behandlingen – støtter, forklarer og bakker barnet op. Behandlingen er ofte langvarig, også derfor er det vigtigt, at det ikke skal blive et dagligt ‘slagsmål’ mellem barn og forældre, når medicinen gives/tages. Man skal aldrig tvinge sit barn til at indtage medicinen, men bruge sine pædagogiske evner.

I løbet af 2008 forventes en børneudgave af medicin med mindre smag til små børn godkendt af Lægemiddelstyrelsen.
Er der andet jeg som forældre kan gøre for at hjælpe mit barn i forbindelse med afføringsinkontinens?

I kombination med afføringsmedicin er det en god ide at sikre, at dit barn sidder på toilet ca. 5 minutter 2 gange om dagen cirka 1/2 time efter, barnet har spist. Dette er med til at udnytte tarmens reflekser og bevægelser, så barnet har afføring.
Først skal du sikre dig, at barnet ikke har smerter i forbindelse med afføring. Og du skal vente til, at barnet ikke længere er forstoppet. Det er vigtigt, at barnet ikke oplever, det at sidde på toilet som en straf, men at det kan gøres til en hyggelig stund med bøger, musik, spil. Dog skal der også tages hensyn til de børn, der ønsker ‘privatliv’ på toilettet.

Siddestillingen på toilettet skal være let foroverbøjet og med støtte under fødderne.

Hvorfor er der børn, der ikke får den anbefalede afføringsmedicin eller de får den i mindre dosis og i en kortere tid end lægen anbefaler?
Jeg tror, det drejer sig om et urinstinkt, hvor mennesker, og her mor og far, vil normalisere situationen altså undgå at give sit barn afføringsmedicin, hvilket af mange opfattes som en abnorm og unormal handling. Og at der fortsat er forbundet så mange myter i forbindelse med børn og afføringsproblemer.

Det er kendt, at der er brug for langtidsbehandling med afføringsmiddel, fordi barnet evner i lang tid at huske det ubehagelige ved at komme af med afføringen og vil ved det mindste ubehag igen forsøge at holde afføringen tilbage. Ligeledes ved vi, at det tager tid for tarmen at få genvundet sin naturlige størrelse og fornemmelse for afføring. Det er også almindeligt, at en del børn får ’tilbagefald’ undervejs. Det vil sige, at afføringsproblemerne i en periode kan vende tilbage, bedst hvor man troede, at de var forsvundet. Her er det vigtigt, at vedligeholde behandlingen og eventuelt sikre, at der i en periode gives en højere dosis for at udtømme den ophobede afføring.

Hjælper det at give afføringsmedicin og toilettræne?
Tilbagemeldinger fra forældre, børnehave, skole, fritidsordning.

  • “Barnet er helt forandret, glad og tilfreds og trives godt med sine kammerater, og for øvrig rigtig god til matematik”
  • “Min søn er igen begyndt at spille fodbold”
  • “Min datter sover ude ved sine veninder”

Referencer
Christensen P, Olsen N, Krogh K, Bacher T, Laurberg S. Scintigrafic assessment of retrograde colonic washout in fecal incontinence and constipation. DisColon Rectum.2003 Jan;46(1):68-76
Chitkara DK, Taley NJ, Locke GR 3rd, Weaver AL, Katusic SK, De Schepper H, Rucker MJ. Medical presentation of constipation from childhood to early adulthood: a population-based cohort study.Clin.Gastroenterolo Hepatol.2007 Sep;5(9):1059-64.Epub 2007 Jul 13.
Loening- Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddler.J Pediatri.2005 Mar;146(3):359-63.
Loening-Baucke, V., Swidsinski. Constipation as cause og acute abdominal pain in children. J Pediatri.2007-Dec;151(6):666-9.Epub2007 Jul30.
Müller-Lissner, S, Kamm MA, Scarpignato, C, Wald, A. Myths and Misconceptions about chronic constipation.Am J GAstroenterol2004;99:1-11
Van der Berg MM, Van Rossum CH, De Lorijn F, Reitsma, JB, Di Lorenzo C, Benninga MA. Functional constipation in infant: A follow-up study.J Pediatr 2005;147:700-4

Den 4-årige afføringsinkontinente

4years

Spørgsmål og svar

Hej Kontinensforening

Vi er en familie med en dreng på 4½ år, der går i børnehave. Han har problemer med at holde på afføringen. Vi har prøvet at kontakte vores egen læge, men han siger, at det er psykisk betinget – og sikkert fordi han har 2 mindre søskende! – Men det tror vi ikke rigtig på længere! Vi vil gerne have tilsendt noget informationsmateriale omkring børn og inkontinens.

En far fra Vestjylland

Kære far og familie fra Vestjylland
Afføringsinkontinens skal der kigges på – og det skyldes yderst sjældent psykiske årsager – men er generelt et tegn på forstoppelse.

Børn i den alder vokser meget – og ofte meget uens, således at de indre organer ikke rigtig følger med (blære og tarm) væksten – desuden er de fleste børn også meget bevidste om hvordan toiletforholdene er. De vil ofte gerne være private på toilettet og klare alting selv, og det er desværre i mange både børnehaver og skoler, der ikke har mulighed for. Enten er toiletterne indrettet, så børnene ikke kan sidde i fred og ro, eller også er de skræmmende og ulækre. Desuden er der rigtig mange børn, der holder sig, hvis de leger – og så undertrykker de i alt for lang tid de signaler, som tarmen sender om, at den skal tømmes. Derved kommer afføringen ned i den allersidste del af tarmen (ampullen), som normalt skal være tom. Her står afføringen så og drænes for væske – den ophober sig som hårde knolde og står og trykker på tarmudgangen (numsehullet).

Når så barnet hopper og løber rundt og leger, så er den lille ringmuskel (numsehullet) ikke stærk nok til at holde på den ophobede afføring – og så laver barnet i bukserne uden at kunne mærke det, før det er for sent. Barnet skal altså lære at gå på toilettet, så snart tarmen melder, at nu er det tid. Så sendes der et signal til hjernen – og når man så sidder på toilettet og er parat, så sender tarmen et signal retur til hjernen om, at nu er det OK at lukke op for tarmåbningen og blive tømt.

Indimellem kan forstoppelsen også påvirke blæren og dens funktion – så det er vigtigt, at barnet lærer at mærke signalerne og have mulighed for at gå på toilettet i tide.

Det er også vigtigt, at barnet er så stort og modent – og motiveret for at blive undersøgt og selv gøre en aktiv indsats for at få tarmen til at lystre – ellers er det meget svært for lægen/kontinenssygeplejersken at arbejde sammen med barnet omkring behandlingen.

Med venlig hilsen

Kontinensforeningen

Den 8-årige afføringsinkontinente

8years

Spørgsmål og svar

Kære Kontinensforening,

Ja, nu hører I det nok igen, men vi oplever at stå meget alene om opgaven at få løst vores 8-åriges drengs afføringsinkontinensproblem.

Vi blev for 2 år siden henvist til hospitalet og kom til en lægesamtale. Vores søn blev undersøgt og begyndte i et Movicol-forløb. Samtidig blev vi tilknyttet en sygeplejersken på hospitalets børneambulatorium. Med jævne mellemrum har vi så været der til en snak og en test. Men situationen er på 2 år uforandret. Vi har ikke længere kontakt, men kan bare ringe! Vi har fået at vide, at vores søn skal have 3 måneder uden ’uheld’, før vi må stoppe Movicol-behandlingen, som har stået på i 2 år!!

Det er så svært at tro på, at der nogensinde sker bedring – men jeg skriver egentlig, fordi jeg lige har læst om emnet på jeres hjemmeside – og vil høre om det er muligt at få tilsendt foreningens informationsmaterialer. Vores søn har ’kun’ problemer med afføringsinkontinens.

Marianne fra Fyn

Kære Marianne fra Fyn

Tak for din mail. Du har ret – vi hører meget ofte, at børn i alle aldre har problemer med deres afføring – men vi hjælper meget gerne med gode informationer, idet det jo er en hæslig situation for barnet, at være bange for at have afføring i bukserne – som ofte sker, uden at barnet på nogen måde kan mærke det – før det begynder at lugte og blive ubehageligt. Og så hører vi også, at både barn og forældre føler sig ’lost’ i behandlersystemet.

Vi skynder os at fremsende de materialer om børneinkontinens (afføringsinkontinens), som Kontinensforeningen har udgivet. Selvom I har kontakt til jeres lokale sygehus, er det måske alligevel en god idé også at prøve at kontakte nogle af de behandlingssteder, som er angivet i informationsmaterialerne, og få deres mening om sagen og måske et tilbud om fornyet undersøgelse og behandling.

Med venlig hilsen

Kontinensforeningen

Fem myter om forstoppelse og afføringsinkontinens hos børn

Poopx5

Af Line Modin, læge, Ph.d.-studerende, Børneafdelingen Sygehus Lillebælt, Kolding
Kilde: K-nyt 4, 2014

Download hele artiklen

På Børneafdelingen i Kolding forskes der i børn, der har problemer med forstoppelse og afføringsinkontinens. Et problem, der er tabubelagt og forringer børnenes, men som kan behandles, når det bliver opdaget.

Drillemaveprojektet
Klokken er ti en helt almindelig onsdag formiddag i børneambulatoriet på sygehus Lillebælt i Kolding. Henvisningerne fra de praktiserende læger læses igennem, inden dagen starter. De handler om Peter på 7 år, som igennem det sidste år har fået tiltagende problemer med afføringsinkontinens, om Mette på 8 år, som dagligt klager over ondt i maven og sjældent kommer af med afføring samt om Malte på 5 år, der bruger ble, og som slet ikke har lyst til at gå på toilettet.

Børnene er henvist til børneafdelingen, og mange indgår i det forskningsprojekt, der til daglig går under navnet ‘Drillemaveprojektet’. Projektet, der handler om, hvordan man behandler forstoppelse og afføringsinkontinens, har baggrund i, at der ikke findes ret meget forskning på området, i forhold til hvor udbredt problemet er.

Her kan vi aflive 5 af myterne om forstoppelse og afføringsinkontinens hos børn.

1. Det må være noget psykisk
Nej – som udgangspunkt er baggrunden for forstoppelse og afføringsinkontinens hos børn ikke psykisk betinget, men skyldes uhensigtsmæssige toiletvaner. I de fleste tilfælde skyldes forstoppelse hos børn, at barnet mere eller mindre bevidst går og holder sig. Når afføringen holdes tilbage i tyktarmen, fører det til, at tarmen opsuger væsken. Det giver hård afføring og efterhånden ophobning af store mængder afføring i tarmen. Når barnet skal af med store mængder hård afføring, kan det gøre ondt, når endetarmsåbningen udvides, og det kan føre til, at barnet holder sig endnu mere. Hvis det står på over længere tid, kan det blive en vane for barnet, og dermed er der skabt en ond cirkel.

Årsager til, hvorfor barnet begynder at holde sig, er for nogle familier åbenlyse, mens det for andre er mere skjult. Oplevelser med hård og smertefuld afføring på grund af akut forstoppelse efter en febersygdom kan gøre, at forældrene næsten kan give en præcis dato for, hvornår problemet opstod. Andre gange kommer den uhensigtsmæssige adfærd ’snigende’.

2. Forstoppelse – men der er jo toiletbesøg hver dag!
Man kan sagtens være forstoppet, selv om man kommer på toilettet hver dag. Diagnosen forstoppelse stilles ud fra 6 internationalt, anerkendte kriterier, hvoraf barnet skal opfylde mindst to kriterier (figur 1). Børn kan have afføringsinkontinens, fordi tynd afføring løber forbi hårde, ophobede knolde i tarmen. De er forstoppede, selv om de har daglig afføring. Hård afføring er i sig selv ikke en del af kriterierne for forstoppelse, men hård og knoldet afføring kan give anledning til at tænke, om afføringen har tendens til at blive for lang tid i tyktarmen.

Det skal være lige så naturligt for barnet ind imellem at se ned i toilettet, hvad der kommer ud, som det er at børste tænder. Hvis man i familien taler åbent om, hvad der er normal afføring, er det lettere at opdage, hvis der opstår problemer med afføringen.

3. Der må være noget galt med tarmen
Forstoppelse skal mere betragtes som en tilstand end som en egentlig sygdom. Forstoppelse og afføringsinkontinens er ofte årsag til bekymringer hos forældre, som tænker, at det skyldes, at barnet lider af en alvorlig sygdom. Men undersøgelser viser, at det kun er få procent af børnene, der har en underliggende organisk sygdom som årsag til forstoppelse. Lægen kan via en grundig sygehistorie og en undersøgelse af barnet stille diagnosen forstoppelse, og i langt de fleste tilfælde er der ikke behov for yderligere undersøgelser, før behandlingen sættes i gang.

4. Hvad med at drikke mere vand, spise svesker og flere fibre?
Gode vaner med varieret kost og væskeindtag er vigtigt for en sund krop og dermed også en sund mave. Man kan forebygge forstoppelse ved at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for sund og varieret kost og motion til børn og unge samt være opmærksom på gode drikkevaner. Det handler om at spise almindelig, varieret kost og drikke omkring 1-1½ liter vand dagligt alt efter barnets alder. Rådende kan findes på fødevarestyrelsens hjemmeside altomkost.dk.

Forskning viser, at når barnet først har fået forstoppelse, kan det ikke spise eller drikke sig ud af problemet. I stedet er der behov for afføringsmedicin. De fleste børn kan behandles med polyethylen glycol, et macrogol som kan fås i håndkøb på apoteket. Pulveret blandes i vand, juice eller saft og binder væsken, som forbliver i tyktarmen og blødgør afføringen. Blød afføring letter tømningen af tarmen for barnet og forhindrer smertefuld ophobning af afføring i tarmen.

5. Tarmen bliver vel doven af al den afføringsmedicin?
Afføringsmedicin gør ikke tarmen doven. Til gengæld kan manglende behandling af forstoppelse i barndommen medføre, at barnet får problemer både som teenager og voksen. Det er derfor vigtigt at gøre noget ved problemet så tidligt som muligt.

I første omgang gælder det om at nulstille tarmen og få den tømt for gammel, hård og ildelugtende afføring. En udtømningsbehandling tager ofte mellem 3 og 5 dage, men kan vare længere. Efterfølgende kan der gives en mindre dosis afføringsmedicin som vedligeholdelsesbehandling. Målet for behandlingen er, at barnet har daglig, blød og smertefri afføring, der ikke lugter af gammel afføring. Under vedligeholdelsesbehandlingen skal der arbejdes med barnets toiletvaner, så dårlige vaner brydes, så nye, gode vaner kan indarbejdes. Det er meget individuelt, hvor lang tid det tager at indføre gode toiletvaner. Nogle børn har kun behov for kortvarig behandling, mens andre børn har behov for behandling gennem flere år.

Diagnostiske kriterier for forstoppelse hos børn
Børn under 4 år skal opfylde minimum 2 af nedenstående kriterier igennem en måned.
Børn over 4 år skal opfylde minimum 2 af kriterierne mindst én gang om ugen igennem to måneder.

  • To eller færre afføringer pr. uge
  • Afføringsinkontinens mere end én gang om ugen
  • Smertefuld eller besværet afføring
  • Passage af store mængder afføring, der kan tilstoppe toilettet
  • Adfærd, hvor barnet holder sig og ikke går på toilettet ved afføringstrang
  • Stor mængde afføring i endetarmen ved rektal eksploration.

Medieomtale 2013
Uvidenhed om medicin rammer børn, P4 trekanten
40.000 børn kan ikke holde sig, Dagbladet Politiken
6-årige Casper brugte 20 par underbukser på vej til Italien, Dagbladet Politiken

Medieomtale 2014
Drillemaver skal tælles i mandtal, P4 trekanten
Drillemave driller mange børn, TVSyd
Kontinensforeningens Facebook-side
Næste stop – lort i Go’ morgen Danmark, Dagbladet Informations medieskole

Forstoppelse og afføringsinkontinens hos børn

crygirl3

Af Bibbi H. Salling, Specialesygeplejerske, Pædiatrisk Klinik Gentofte, Gentofte Hospital
Redigeret af Lars Alling Møller, klinikchef, ph.d.
Kilde: KontinensNyt 2, 2010, s. 9-13

Download hele artiklen

Afføringsinkontinens og forstoppelse hos børn er tilstande, som kan komme til at fylde meget i den enkelte familie. Information og vejledning omkring emnet gør, at vi kan hjælpe børnene og deres familier med at få løst mange af problemerne.

Forekomst
Hvert 5. barn har på et eller andet tidspunkt forstoppelse. Hyppigheden aftager med alderen. I dag ved vi, at afføringsinkontinens ofte skyldes forstoppelse. Myten, at afføringsinkontinens altid har en psykisk årsag, eksisterer dog fortsat.

Prognose
Man regner med at to af tre børn med svær forstoppelse og afføringsinkontinens kan behandles indenfor de 6 første måneder. Vel at mærke, hvis børnene ikke fejler noget mere til grundlæggende, og forudsat de behandles i henhold til gældende anbefalinger. Anbefalingerne kan læses på hjemmesiden www.paediatri.dk

Lægesamtale
Børnepatienter med forstoppelse og/eller afføringsinkontinens henvises typisk af enten praktiserende læge eller vagtlæge. Man starter med at udspørge barnet og dets forældre om forhold, som kan have betydning for afføringsproblemerne. I sygehistorien indgår tidspunktet for første afføring, hvornår symptomerne startede, og specielt om de startede under amning. Andre spørgsmål omfatter, hvor hyppigt barnet har afføring samt mængden, farven (blod?) og konsistensen af afføring. Et barn kan have smerter under (forsøg på) afføring. Dette noteres. Ligeledes noteres om barnet viser tegn på tilbageholdelse af afføring. Kan barnet holde på afføringen og urin? Hvad får barnet at spise og drikke? Hvor ofte går barnet på toilettet? Fejler barnet noget andet. Har barnet haft voldsomme oplevelser som kan have betydning (dødsfald, skilsmisse, nye søskende eller seksuelle overgreb)?

Lægeundersøgelse
Lægen (eller sygeplejersken) undersøger barnets mave for luft og afføring, nervefunktionen i specielt benene, de ydre kønsorganer samt endetarmen. Ved den udvendige og indvendige undersøgelse af endetarmen efterses anatomien, muskelfunktionen og nervefunktion. Lægen undersøger endvidere, om der er tegn på irritation, revnedannelse, hæmorroider og/eller afføring i området.

Af andre relevante undersøgelser kan nævnes ultralyd af maven, en test for urinvejsinfektion og en undersøgelse for bakterier ved endetarmsåbningen.

Definition på forstoppelse
Dansk Pædiatrisk Selskab, april 2007- Rom lll kriterier.

Hos et 4-årigt barn skal to eller flere kriterier være opfyldte mindst 1 gang om ugen i to måneder:

  • To eller færre afføringer pr. uge på wc
  • Tilstedeværelse af større mængde afføring i endetarmen
  • Lejlighedsvis passage af større mængde afføring
  • At barnet tilbageholder en betydelig mængde afføring
  • Mindst 1 ugentlig episode med inkontinens for afføring
  • Smertefulde eller hårde afføringer.

Ufrivillig afgang af større mængder afføring
Afføringsinkontinens defineres som ’Afgang af afføring på et upassende sted’ (Dansk Pædiatrisk Selskab, april 2007- Rom lll kriterier). Man skelner mellem, om tilstanden skyldes sygdom eller dårlig funktion = funktionel forstoppelse.

Sygdom som årsag til forstoppelse
Fem procent (5%) tilfælde af forstoppelse hos børn skyldes sygdom – fx Morbus Hirschsprung, misdannelser, rygsygdomme, stofskifsygdomme, cøliaki, hypercal-cæmi, seksuelle overgreb, Morbus Crohn, cystisk fibrose, medicin, og/eller neurologiske lidelser.

Funktionel forstoppelse
Øvrige tilfælde af forstoppelse hos børn skyldes en dårligt fungerende mave-tarm-funktion, forårsaget af ‘Den onde cirkel’ (Circulus Vitiosus). Barnet har smertefuld, hård afføring og bliver bange og undertrykker derfor afføringsrefleksen. Afføring i endetarmen ophobes og bliver stadig hårdere, hvilket forværrer ubehaget ved afføring. Spædbarnet bliver ‘stift’ og går i bro, mens lidt ældre børn bliver irritable, tripper, strammer balderne sammen, gemmer sig og spiser mindre. Den ophobede afføring i endetarmen medfører, at barnet taber sin fornemmelse for afføringstrang og mister afføringstrangen. Der kommer måske ‘bremsespor’, og til sidst presses en knoldet afføring ud. Herefter afhjælpes situationen med et par gode dage, hvorefter det begynder forfra. Revner ved endetarmsåbning kan bidrage til at opretholde den ‘den onde cirkel’.

Endetarmens anatomi, muskel- og nervefunktionen samt eventuel irritation, revnedannelse og hæmorroider er faktorer, som kan forårsage eller vedligeholde forstoppelse. Man ved også, at der er sammenhæng mellem urininkontinens og forstoppelse. Det er derfor vigtigt at undersøge barnet for forstoppelse, inden barnet behandles for vandladningsproblemer. Behandling af forstoppelse kan medføre, at op til 80% børn, der har vandladning i bukserne om dagen, igen kan holde på vandet. Hos 1/3 af børn med urinvejsinfektion er årsagen forstoppelse. En fyldt endetarm kan vanskeliggøre tømningen af blæren, og resturin i blæren kan danne grobund for bakterier.

Der er typisk tre perioder, hvor der opstår forstoppelse:

  • 1. Ved skift fra modermælk til erstatnings-/overgangskost
  • 2. Hos småbørn, der toilettræner
  • 3. Ved skolestart, hvor børnene undgår skoletoiletterne grundet fx uhygiejniske forhold.

Årsagen til funktionel forstoppelse hos børn kan være mange
Nogle bliver forstoppede, fordi de spiser fiberfattig kost og drikker for lidt. Andre fordi de indtager store mængder fedtholdige mælkeprodukter, eventuelt sammen med fiberfattig kost.

Kostændringer i forbindelse med rejser eller evt. akut sygdom (hyppigt med feber og væsketab) kan også medføre forstoppelse. Det samme kan ske ved overgang fra modermælk til modermælkserstatning eller komælk. Dette skyldes sandsynligvis et højt indhold af fedt og protein og/eller et lavt tilbud af kulhydrat i den nye kost i forhold til modermælken.
Inaktivitet fremmer forstoppelse fx sengeleje efter en operation eller mangel på motion. Langsom tarmfunktion eller undertrykkelse af afføringsrefleksen kan også medføre forstoppelse.

Hæmmet afføringsrefleks kan skyldes en (vanemæssig) undertrykkelse af afføringstrangen, fx i forbindelse med leg, dårlige toiletforhold eller evt. i forbindelse med psykiske konflikter.
Man skal altid overveje muligheden for inflammatorisk tarmsygdomme – såsom Morbus Chrohn eller Colitis Ulcerosa.

Afføringshyppighed
Ammede spædbørn har afføring fra 6 gange dagligt til 1 gang hver 7. -12. dag. Børn, der ernæres med modermælkserstatning, bør mindst have afføring en gang dagligt. Småbørn har afføring 1-2 gange dagligt. Større børn har afføring 1 gang dagligt. Spædbørn, der ammes, er sjældent forstoppede. Er de det, skal de undersøges nærmere.

Pseudoforstoppelse
Ses ofte hos spædbørn der udelukkende ammes og skyldes et for lille mælketilbud. Dette kan give anledning til afgang af sparsomme afføringer, eller små, hyppige, grønlige og slimede afføringer og/eller gylpen. Barnets vægtøgning mindskes, og infektionsresistensen kan nedsættes. Behandlingen ved pseudoforstoppelse er at tilføre det spæde barn tilstrækkeligt med føde, og evt. supplere med modermælkserstatning, lactulose eller maltekstrakt.

Behandling af funktionel forstoppelse og afføringsinkontinens

Målet med behandlingen er at genskabe den normale tærskel for afføringstrang samt gøre barnet renligt, dvs. at barnet dagligt har ‘formet’ afføring, uden smerter og ubehag ved afføring.

I hjemmet
Efter retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen 2006.

Behandlingen af enkel forstoppelse i hjemmet afhænger af barnets alder og forstoppelsens sværhedsgrad. Barnet, der får modermælkserstatning (0-6 måneder gammelt), gives minimum 5 ml lactulose dagligt (aldrig under 1ml/kg – og mange børn skal have 2ml/kg) fordelt på 5ml doser 1-3 gange dagligt i 4-6 uger.

Børn mellem 6-12 måneder gives 10 ml lactulose dagligt, fordelt på 1-2 (3) doser i 6-12 uger. I første omgang forsøger man at behandle barnet på overgangskost med mere væske og øget mængde fibre i kosten, fx mere grød, evt. mindre modermælkserstatning og en ekstra kop vand. Lactulose Medic/Medilax oral opløsning består af lactulose (1 ml = 667 mg lactulose). Opløsningen kan fås i flere smagsvarianter og kan fx blandes i modermælkserstatning eller gives gennem munden ved hjælp af en sprøjte. Lactulose er et kunststof, der ikke spaltes og ikke optages i tyktarmen. Det trækker væske ind i tarmen, blødgør afføringen, fremmer peristaltikken samt har en regulerende effekt på bakterierne i tarmen.

Lactulose absorberes i små mængder af kroppen (1< %). Den afførende effekt indtræder tit efter 1-2 dages anvendelse. Ifølge Lægemiddelstyrelsen bør lactulose ikke bruges ved fructoseintolerans, galactosintolerans/galactosæmi samt ved en særlig form for arvelig lactasemangel.

Behandling på Gentofte Hospital, børneafdeling L
Børnene behandles ofte med en højere dosis lactulose end i hjemmet. Afdelingens retningslinier tilsiger lactulose 10-15 ml dagligt stigende til effekt, eller bivirkning. For tidligt fødte børn: 0.5ml – 1 ml pr. kg/døgn x 2. Dosis øges herefter med dages mellemrum indtil effekt, dvs. daglig lind afføring. Ved behov for en øget dosis kan det være en fordel at fordele mængden over døgnet og give flere små doser (x 4-6).

Langt de fleste børn, der lider af enkel, funktionel forstoppelse, behandles i børneafdelingen med polyethylen glycol/macrogol 3350.

MACROGOL 3350
Sælges som granulat Movicol eller Moxalole. Granulatet består af Macrogol 3350, natriumhydrogencarbonat, natriumchlorid og kaliumchlorid.

Dette er et afføringsregulerende granulat, der virker ved at trække væske ind i tarmen, binde vandet og ved ikke at blive optaget af kroppen.

Enkelte steder i Danmark behandles for tidligt fødte børn med Movicol. Præparatet bruges af børn fra 0 måneder, hvis medicinen er ordineret af en læge, men er kun godkendt af Sundhedsstyrelsen til behandling af forstoppelse hos børn fra 12 år.

Granulatet købes i håndkøb på apoteket, smager sur/sødt af lime. Producenten anbefaler at blandingen indtages inden for 6 timer, dog vejleder vi vores patienter om at en opløst blanding kan bruges indenfor 12 timer, hvis den opbevares i køleskab.

Granulatet er pakket i doseringsbreve, et brev er på ca. 13,6 gram og skal blandes op i 125 ml væske. Movicol jr. neutral er børnevarianten af Movicol (fås på apoteket).

Det er et antiforstoppelsesmiddel til børn mellem 2-11 år. Hvert doseringsbrev er halveret i forhold til ‘voksen’-movicol, og et brev skal blandes med 62,5 ml væske. Granulatet smager af salt og opløst i vand holder blandingen sig 24 timer i køleskabet.

Afføringsmidlet Jr. Neutral er et receptpligtigt antiforstoppelsesmiddel, og familien skal desuden have en udleveringstilladelse sammen med recepten.

Det anbefales at spørge apotekeren til råds samt grundigt at læse indlægssedlerne på alle præparater.

Administration
Granulatet kan blandes i vand, is, yoghurt, kakao, saft, sodavand ol. og kan fryses til is, men tåler kun at varmes op til 40° C. Medicinen virker kun, hvis børnene indtager den mængde væske, som granulatet skal blandes i. Der er udviklet specielle drikkedunke hertil, der udleveres af afdelingen.

Småbørn kan tilbydes en koncentreret blanding, der gives med en 10 ml sprøjte og efterfølgende tilbydes barnet den resterende væske, i form af noget de godt kan lide at drikke. Familierne kan selv vælge, om de vil give den anbefalede medicin en eller to gange dagligt.

Vores erfaring er, at mange børn er glade for at blande granulatet i rød eller gul saftevand, i hyldeblomstsaft eller i kakao. Vi anbefaler aldrig at blande medicinen i barnets kost.

I afdelingen kalder vi det ofte for supermands- eller prinsessedrik.
Ved febrilia (feber) eller ved rejser til varme lande, skal dosis tit sættes lidt op. Samtidig tilbydes barnet mere at drikke.

På børneafdeling L
Principperne i behandlingen med Macrogol 3350 på børneafdeling L er, at man de første 2–3 dage giver børnene en højdosis, vurderet ud fra sygehistorie, vægt og grad af forstoppelse. Tre normale afføringer, samt at endetarmen ikke er fyldt med afføring, er en god indikator for, at medicinen virker. En anden indikator er, at afføringen ikke længere er ildelugtende.

Dosis reduceres efter effekt. Behandlingens varighed er individuel, og effekten afgør vedligeholdelsesdosis.

Personalet vejleder familien i at føre et afføringsskema efter Bristolskala (en afføringsskala med billede og beskrivelse af 7 ulige typer afføringer) i de første uger af behandlingen, indtil den rette dosis er fundet. Vi efterstræber, at barnet har daglig afføring svarende til type 4-5 på en Bristolskala.

Børn med afføringsinkontinens behandles ofte, således at afføringen er i den løse ende, noget der gør det sværere for barnet at holde på afføringen.

Så snart barnet skal have et brev Movicol dagligt, eller mindre, vejledes familierne i at tænke i teskeer og ikke i breve. Nogle gange justeres dosis med en teske, for at familien bedst muligt kan finde den rette dosis.

Forældrene vejledes i, at der kan gå op til 24 timer efter den første indtagelse af medicinen, til man har effekt, og tit får børnene her ekstra ondt i maven. Dette er et godt tegn – en indikator på at midlet mod forstoppelse virker. På længere sigt har mange børn afføring inden for en time efter indtagelse af medicinen.

For at forhindre tilbagefald har børn ofte brug for langtidsbehandling med afføringsmiddel. Børnene vil nemlig tit ved det mindste ubehag forsøge at holde på afføringen.

Et væsentligt princip i behandlingen er at lære de lidt større børn at reagere på en fyldt endetarm. Det tager tid for barnet at tolke signalerne – at have afføringstrang, holde afføringen tilbage samt normal tømning. Forældrene kan ikke forvente, at barnet kan mærke, når det skal have afføring, hvilket de fleste forældre tror.

Nogle få børn kan have gavn af indlæggelse i afdelingen, indtil barnet er udrenset, og man har fundet den rette dosis afføringsmedicin. Er barnet i skolealder, kan det gå i afdelingens skole, og nogle få familier følges også af psykolog og af socialrådgiver.

Udtømning af endetarmen
Enkelte børn skal inden behandling med fx Movicol, have en tarmudrensning. Fx ved at sygeplejersken giver saltvandsindhældninger, microlax eller med oljeklyx/klyx igennem en lille slange lagt op i endetarmen.

En tarmudrensning virker tit som et overgreb på barnet/familien. Man skal derfor sikre sig, at forældrene og barnet har fået en grundig forklaring og accepterer behandlingen.

Sygeplejersken i afdelingen underviser og vejleder den enkelte familie efter behov, visuelt og sprogligt. Emnerne er bl.a. mave-tarm-kanalens funktion, grov og grøn kost, motion, væskeindtag og toilettræning.

Familien vejledes også i principperne for behandling med medicin og om op- og nedtrapning af medicinen ved hjælp af Bristolskala og evt. et afførings- skema. Den enkelte familie følges i starten af behandlingen tæt og på længere sigt ofte telefonisk.

I enkelte tilfælde tager sygeplejersken ud i børnenes institutioner og vejleder personalet omkring børnenes medicin. Hun underviser også sundhedsfagligt personale om emnet.

Kost og væske
Kosten skal helst være normalt fiberholdig dvs. 3 g kostfiber pr. 1000 kj (gælder ikke for børn under 2 år). Hvis barnet får kost uden brød og grønt, anbefales familien at give barnet mørke brødtyper, grønt, frugt og fuldkornspasta. Ud af barnets samlede væskemængde bør mælkeprodukter højst udgøre ½ liter pr. dag. Det anbefales, at barnet drikker mellem 1-1,5 liter væske dagligt alt afhængig af alder. For mere information omkring fiberrig kost, se evt. Nestles pjece: Sammensætning af Fiberholdig Børnekost.

Toilettræning
For at indøve gode toiletvaner anbefales familierne at indføre faste toilettider 2 til 3 gange dagligt samt at lære at tolke afføringstrangen.

Toilettiden skal gribe mindst muligt forstyrrende ind i barnets aktiviteter. Det bedste tidspunkt er efter et måltid. Barnet skal sidde godt på wc med god fodstøtte, gerne let foroverbøjet, således at der banes en mere lige vej igennem tarmen.
Det er vigtigt først at starte, når barnet ikke længere er forstoppet og ikke længere er bange for smertefuld afføring. Nogle børn starter med at sidde på wc/potte med ble på. Barnet skal sidde i mindst 5-10 minutter, gerne med underholdning samt et æggeur for at angive tiden. Som en del af behandlingen er det ofte en god ide at benytte en afføringsdagbog.

Man skal fortsætte med faste toilettider – også selv om der ikke kommer afføring, da det er en forudsætning for et godt langtidsresultat, at barnet får en fast rytme med faste tidspunkter for toilet-besøgene. Ros ikke for meget og – ingen skæld ud over resultatet.

Litteraturhenvisning og referencer

  • 1 Djursfeldt, Sanne: ‘Børn og afføringskontinens’. KontinensNyt 1–2008; forår: s.26-31
  • 2 Skytte Jakobsen, Marianne og Siggaard, Charlotte: ‘Rekommendationer til diagnostik og behandling af obstipation og fækalinkontinens’, Udvalget for gastroenterologi, hepatologi og ernæring, DPS. 2007: s.1-8
  • 3 Hardikar, W, Cranswick, N and Heine, RG: ‘Macrogol 3350 plus electrolytes for chronic constipation in children: a single-centre, open-label study’. Journal of Paediatrics and Child health, 43, 2007: 527-531
  • 4 Krasilnikoff, P A, Holmberg, L, Lie, S.O, Schiøtz, P.O, Visakorpi, J.K: ‘Nordisk lærebog i pædiatri’ 10. udgave , 2. oplag 1997; s. 362-364
    Sundhedsstyrelsen, 3. udgave, 1. oplæg, 2006; s. 76

  • 5 Baker, SS et al: ‘Constipation infants and children, evaluation and treatment’. J. Ped. Gastro. Nutr. 1999; 29: 612-626 2009: Speciale sygeplejerske Bibbi Salling, Afd. LA-1242 Pæd. Klinik Gentofte / JMC.-RH.

    Om forfatteren
    Bibbi H. Salling arbejder som specialesygeplejerske på Juliane Marie Centret/Rigshospitalet ved Pædiatrisk Klinik Gentofte. Her har hun eget sygeplejerskeambulatorium, hvor hun bl.a. hjælper familier til børn med forstoppelse og afføringsinkontinens i tæt samarbejde med afdelingens børnelæge, diætist, psykolog og socialrådgiver.

Jeg hader min sygdom

sarah

Interview: 6-årige Sarah er afføringskontinent, og det kan gøre hende ked af det og vred på sig selv. Det er det værste ved sygdommen, synes hendes forældre.

Af Kristian Bang Larsen, redaktionen.dk
Foto: Nils Lund
Kilde: KontinensNyt 2, 2010, s. 7-8

Download hele artiklen

Jeg hader mig selv,’ sagde femårige Sarah Katballe en aften til sin mor. ’Jeg hader min sygdom. Jeg hader min krop’.

Sarah er afførings- og urininkontinent. Hun gør i bukserne hver dag.

‘Det var rigtig hårdt at høre for mig,’ fortæller Sarahs mor, Lone Katballe. Hun tog efterfølgende en snak med sin datter, om hvordan hun havde det.

‘Hun fortalte, at det især var, når hun skulle på toilettet, at hun blev ked af det, og ikke når hun var ude at lege. Så tænkte hun ikke på det,’ siger Lone Katballe. Hun har det svært med, at inkontinensen påvirker Sarahs humør og selvværd. ‘Det værste er kun at kunne kigge hjælpeløst til, at min datter har det så dårligt. Jeg kan ikke tage problemerne fra hende.’

Dårlige, gode råd
Sarah bor med sine forældre og sin lillebror i landsbyen Gamborg på Fyn, og er lige begyndt i før-skole. Hun er en livlig og nysgerrig pige, der leger i stuen i familiens parcelhus, mens mor Lone og far Per snakker med KontinensNyts journalist om sofabordet. Sarah er lige fyldt 6 år, men har haft problemer med inkontinens siden hun som 3-årig begyndte i børnehave.

‘Hun var stort set renlig, da hun startede i børnehaven. Så begyndte det at gå skævt med en masse tisseri, og i løbet af et par måneder begyndte der at være afføring i bukserne,’ fortæller Lone Katballe.

I starten vidste forældrene ikke, hvad de skulle gøre. Var det dem, der havde gjort noget galt, eller var det Sarah, der var noget i vejen med? Var det fordi hun snart skulle være storesøster, eller var det starten i børnehaven, der havde påvirket hende? ’Det er hårdt, når man ikke ved, hvad det er,’ siger Per Katballe. Venner og familie havde masser af gode råd. Nogle sagde, at det nok gik over af sig selv, nogle at Sarah skulle skældes ud, når hun havde uheld, og andre at hun skulle roses og have belønninger, når hun fik lavet på toilettet. Sarahs forældre prøvede en masse forskelligt, men ingenting virkede, og de tog sig selv i at blive frustrerede og irriterede på deres datter. ‘Vi fik så mange konflikter med Sarah, og hun blev ked af det,’ fortæller Lone Katballe, der også selv var bekymret. ‘Jeg kunne ikke lade være med at tænke på det. Hvad sker der, når hun bliver ældre? Hvad hvis det ikke går væk? Man er bange for at hun begynder at blive mobbet. Og bange for at filmen knækker for hende. Hun har været meget tyndhudet og ked af det i perioder.’

Drilleblæren og den dumme tarm
Familien ville have Sarah undersøgt af specialister, men det var svært, for normalt vil man ikke diagnosticere børn med inkontinens før de nærmer sig skolealderen. Først da Sarah blev 4 år, kom hun med hjælp fra familiens læge til undersøgelse på Odense Universitets Hospital – på afdelingen Teddy, der er et ambulatorium for børn med afføringsproblemer. Senere på året blev hun indlagt på H3, som er børneafdelingen på hospitalet. Det blev et vendepunkt for familien.

‘At blive indlagt, og høre personalet sige, at ”det kender vi godt”, var utroligt befriende,’ fortæller Per Katballe. Forældrene havde følt sig meget alene med Sarahs problemer, og havde ikke vidst hvordan de skulle håndtere det. Men på Teddy blev Sarah diagnosticeret med forstoppelse og sat i behandling med præparatet Movicol, og familien fik praktiske og pædagogiske værktøjer, de kunne bruge i hverdagen. Forældrene havde også samtaler med en psykolog.

‘Vi syntes selv, vi prøvede ikke at fokusere på sygdommen, og at undgå konflikter med Sarah. Men sandheden var, at alt drejede sig om det, og vi havde faktisk konflikter hele tiden,’ siger Per. ‘Det hjalp psykologen os med at erkende, og vi fik vendt den dårlige stemning til noget konstruktivt.’ Nu er omverdenens gode råd lagt på hylden, og Per og Lone arbejder med de pædagogiske værktøjer, de har fået på sygehuset. Der er tre faste tidspunkter om dagen, hvor Sarah skal på toilettet og træne, og ellers handler det meget om at undgå konflikter, og at sørge for at sygdommen ikke fylder for meget i hverdagen.

‘Det handler om ikke at arbejde med det. Ingen kommentarer overhovedet. Ikke noget med at sige, hvor er det fint, eller det var ærgerligt. Der giver hende bare skyld og præstationspres,’ siger Per. ‘Og når vi snakker om inkontinensen, så lægger vi det uden for Sarah. Så er det den dumme tarm eller drilleblæren. Vi eksternaliserer sygdommen, for at tage skylden fra hende,’ siger Lone.

Bange for drillerier
Sarah er stadig inkontinent, men familien er blevet bedre til at takle sygdommen. Senest har udfordringen været, at Sarah skulle starte i skole. ’Vi var frygtelig nervøse,’ fortæller Lone Katballe. Børn kan være hårde mod hinanden, og en pige, der gør i bukserne, kan let blive et offer for drillerier og mobning. Familien valgte i samråd med skolens pædagoger at være åbne om Sarahs problem, og fortælle de andre børn om det. Så behøvede de ikke at skjule noget, og der kom ikke rygter i omløb.

Alligevel var der et par drenge, der ikke kunne lade Sarah være.
‘Det er kedeligt, når man laver pøller og tisser i bukserne, når andre ser det,’ siger Sarah, der er kravlet op til sin mor i sofaen. ‘Så er der nogen, der driller, og siger ”Sarah tisser i bukserne”. Så siger jeg ”lad være,” og så snakker jeg med en voksen om det.’
‘Der blev slået hårdt ned på det med det samme,’ siger Per og fortæller, at der ikke har været nogen problemer i skolen siden.
‘Var du nervøs for at starte i skole, fordi du gør i bukserne?’
‘Nej, det havde jeg faktisk ikke tænkt på, undtagen den dag Thomas og Thomas drillede,’ siger Sarah.

Hvorfor kan jeg ikke lade være?
Sarah har det godt i skolen og med kammeraterne på vejen og til gymnastik. Hun skal selvfølgelig have skiftetøj med, når hun er ude, men det er vigtigt for familien, at hun kan leve et almindeligt liv. Hun er en udadvendt pige, og det er mest, når hun er alene, at hun bliver ked af det.

‘Psykisk kan hun være træt og pirrelig. Hun er skrøbelig og kan let komme til at græde. Men socialt er hun stærk og har det godt,’ forklarer Lone Katballe.

”Hvorfor kan jeg ikke lade være?” spørger hun. Hun synes ikke, at hun gør det godt nok,’ siger Per.

Familien skal snart indlægges på børneafdelingen på Odense Universitets Hospital igen, og Sarahs forældre håber, at det hjælper lige så meget som sidst. Og Sarah kan godt lide at være på hospitalet.
‘Det er sjovt på sygehuset, fordi jeg kender lægerne og pædagogerne,’ siger hun.

Drømmen om Legoland
Da Sarah første gang var indlagt, lagde personalet op til, at Sarah nok ville være ovre sin inkontinens i løbet af et års tid. Men nu er året gået, og Sarah gør stadig i bukserne.

‘Hun har gået og sagt, at når hun bliver 6 år, så går det over. Men det har det så ikke gjort,’ siger Lone Katballe. Og hendes mand tilføjer: ’Sarah har erkendt, at hun har en sygdom, der går over på et tidspunkt. Men hvornår gør den så det?’

Men familien bliver ved med at håbe, og nu har de sat en ny deadline. Når Sarah om et år fylder 7, satser de på at sygdommen er væk.

‘Tænk hvis vi en dag kan tage af sted til Legoland, i det vi går og står i, uden skiftetøj. Så skal vi have en god flaske rødvin,’ siger Per Katballe. ’Mindst!’

Efterskrift

Målet er nået
I 2010 bragte foreningen et interview med os og vores datter Sarah, der dengang døjede med både urin- og afføringsinkontinens. I interviewet sluttede vi af med en drøm om den dag, hvor vi kunne tage i Legoland en hel dag uden uheld og stramme tidsplaner for toiletbesøg. Og vi vil bare lige melde tilbage, at det gjorde vi i dag den 3. september 2012!!!

Sarah er nu godt 8 år, og hun styrer faktisk selv det hele i løbet af dagen, da hun nu kan mærke, hvad hendes krop fortæller hende. Ingen faste toilettider mere, ikke noget medicin-ur der bipper og ingen våde eller lugtende bukser. Movicolen trapper vi lige så stille ned på med nu kun få breve om ugen. Sarah er selvfølgelig glad men stadig meget følsom og nervøs over de mindste problemer i forhold til toiletbesøg. Hun synes også, det er lidt trist, at hun ikke skal på sygehuset mere, da hun heldigvis var glad for sine indlæggelser der. Men det er jo bare godt, at hun har det sådan med børneafdelingen. Vi har oven i købet også fået lovning på, at vi gerne må kigge forbi, når vi er i nærhden.

Nu mangler vi bare den natlige inkontinens. Hun stadig bruger ble, og det er hun rigtig træt af. Vi prøver lige nu medicin, der giver lidt effekt. Men ellers er hun indstillet på, at vi skal i gang med ringeapparat om natten. Det vil vi lige undersøge lidt om på foreningens hjemmeside – vi kigger under Produktinfo. Tak for brevkassen og et fortsat godt blad.

Med venlig hilsen

Lone Katballe

Misforståelse gjorde hverdagen til et helvede

sadboy

En 7-årig blev indstillet til psykiatrisk behandling på grund af problemer med at blive renlig.
Årsagen viste sig at være en misdannet blære.

Af Annemette Grundtvig
Kilde: KontinensNyt 1, 2008, s. 17-20

Download hele artiklen

Anna Enemark Brandt gyser ved tanken om, at hendes 7-årige søn skulle have tilbragt et kvart år på en børnepsykiatrisk afdeling. Ikke fordi hun har fordomme om psykiske problemer, men fordi hun havde en stærk fornemmelse af, at den planlagte terapi ikke ville give ham den hjælp, han havde brug for. Og hun havde ret.

I foråret viste en grundig fysisk udredning, at der var en banal årsag til Helges problem med at styre vandladning og afføring. Men forud gik nogle opslidende år, hvor hun og Helges far, Thomas, ledte efter en løsning. Tre år med latent skyldfølelse, fortvivlelse over drengens kvaler og bange anelser for fremtiden.

»Der har været meget få uheld, siden Helge for tre måneder siden blev opereret og fik et ur, som husker ham på at tisse«, siger børnebibliotekskonsulent Anna Enemark Brandt og græmmer sig ved tanken om, hvad familien var blevet sparet for, hvis den fysiske forklaring var blevet opdaget fra første færd.

Belastningen har været så stor, at forældrene ikke bare kan glæde sig over udviklingen. De vil fortælle historien for at slå hul i den mur af tabu, som omgærder manglende renlighed blandt ikke helt små børn – især når de ikke blot efterlader dråber, men også klatter.

Stemplet som dårlige forældre
Set i bakspejlet finder de det slående, hvordan de både i egne og omgivelsernes øjne er gået fra at være potentielt dårlige – for hvad er det egentlig, drengen prøver at fortælle – til fantastiske forældre, der virkelig har kæmpet for deres barn.

»I første omgang var det en enorm lettelse, men siden ganske foruroligende, for Helge er præcis det samme barn, og vi er nøjagtig de samme forældre, som hvis årsagen havde været psykisk. Ingen af os er hverken værre eller bedre«, siger Anna Enemark Brandt.

Reaktionen afspejler, at folk generelt har meget lettere ved at håndtere en fysisk forklaring end en psykisk. Og hvor ekstremt pinligt, det stadig i dette årtusinde opleves, når børn ikke kan holde på afføringen. Det bekræftes af de adskillige forsigtige henvendelser, frontkæmper-familien fra København siden har fået fra ‘nogen, der kender nogen’.

»Folk slår knuder på sig selv for at skjule det, og jeg forstår dem, for jeg har selv prøvet at stå med en 5-årig ved køledisken i supermarkedet, træde i en lille lort og vide, at den er trillet ud af buksebenet på ham. Man forsøger desperat at finde et kundetoilet og skrabe sko og dreng ren, uden at nogen opdager, hvad der er sket«.

Bummelum giver ballade
Mens det efterhånden er blevet almen kendt, at der oftest er fysiske forklaringer på børns ufrivillige vandladning, halter det gevaldigt med udbredelsen af det tilsvarende budskab, når det er tarmen, der lækker.

Anna Enemark Brandt oplevede, at den manglende renlighed blev dæmoniseret allerede i første led, i børnehaven. Her viste pædagogernes skriftlige notater om diverse ‘situationer’ med stor tydelighed, at afføring ikke er noget, man tager let på: »Pædagogerne beskrev ikke problemet. De beskrev det ustyrlige barn. Når et barn ventes at være renligt, men ikke er det og tilmed forsøger at unddrage sig de voksnes hjælp, opfattes det som opsætsighed.

De voksne, som skulle hjælpe Helge ud af hans inkontinens, blev irriterede og vrede på ham. De så ham som et barn, der var ‘ude på noget’, og som ville opnå noget ved at møge sig selv til«, forklarer hun. Havde Helge ikke psykiske problemer, fik han efterhånden påført nogle. For når den underliggende præmis er, at ens barn har sociale eller psykiske problemer, og tilstanden er vedvarende, er det svært at afvise, at han fejler noget psykisk.

En vedtaget sandhed?
»I hans fritidsordning mente nogle, at han måske fik en form for tilfredsstillelse af at gøre i bukserne. Familie og venner har også haft mange bud på, hvad problemet bundede i. Jeg har sågar hørt mig selv sidde og beskrive min søn som dysfunktionel og impulsstyret, når psykologen spurgte, hvad jeg mente med, at han var god til at lege med andre. For legede han i virkeligheden ikke parallelt med dem?«, siger Anna Enemark Brandt og tilføjer, at det ikke er svært at føle sig som en dårlig mor, når man ud fra ønsket om at hjælpe, uanset hvad der måtte være i vejen, også føler, at man forråder og udleverer sit barn.

Helges forældre er sikre på, at »de mange bebrejdelser og møder med voksne, der har skudt ham lumre eller syge motiver i skoene« har sat spor, der ikke lige forsvinder. På den baggrund finder de det fortvivlende, at de blandt fagfolk er stødt på stor uvidenhed og uvilje mod at søge viden uden for egne snævre faglige felter. Da familien afblæste indlæggelsen, var kommentaren fra den børnepsykiatriske afdeling fx: »Ja, vi tror jo, at det er mere kompliceret end som så«.

»Helge kunne have undgået mange ydmygende oplevelser, hvis vores egen læge havde vidst, at der findes specialenheder, som ved en masse om børn med renlighedsproblemer, og hvis psykologerne var ajour med den forskning, der angår præcis en af de lidelser, de behandler for.

Sidst, men ikke mindst, var det ønskeligt, hvis ansatte i daginstitutioner vidste mere om inkontinens, så børn kunne slippe for fordomme og i tide få tilbudt den rette behandling«, siger Anna Enemark Brandt.

3 år med unødig skam og skyld
Helges historie viser, at forståelse og indlevelse har trange kår, så længe mange fagfolk mangler viden om de fysiske forklaringer på klatter i bukserne.

Forløbet
Helge er 4 år. Det bekymrer både forældre og pædagogerne i børnehaven, at Helge ikke er driftsikker med hensyn til at gå på toilettet. Pædagogerne gør flittigt notater, når drengen løber væk fra puslepladsen eller reagerer trodsigt, når de højlydt proklamerer, han skal have skiftet ble – tilsyneladende uden at tænke på, at han er flov over situationen. Familien kontakter flere gange deres egen læge om problemet. Han siger, at man først gør noget ved inkontinens, når børn er fyldt seks år. Tingene skal have chance for at falde på plads af sig selv.

Helge er 5 år. Det er der ikke tegn på, så familien presser på. En urinprøve udelukker infektion. På det grundlag konkluderer lægen, at det nok er noget psykisk og skriver en henvisning til en børnepsykiatrisk afdeling. Ventetiden er lang. Børnehaven foranstalter nogle samtaler med en psykolog. Helge lyser op, da han mærker forståelse for, at det er hans tisseproblem, der får ham til at lyve om, hvorvidt han skal tisse eller har været på toilettet. At det ikke er noget, han gør for at være uartig. At det ikke er hans skyld eller ansvar. Begrebet ’tissedjævel’ introduceres.

Den bliver mindre, hver gang Helge tisser i toilettet, og skylles til sidst helt ud i afløbet. Helge vil vinde over sin tissedjævel og forsøger at få magt over den, men det kikser for ofte. Ingen forstår, hvorfor han uden varsel er drivende våd eller højst ubelejligt taber klatter i bukserne. Selv siger han, at han ikke kan mærke noget, før det er for sent.

Helge er 6 år. Helge får tid på en børnepsykiatrisk afdeling. Her praktiseres en form for eventyrterapi, hvor heltefigurer fra Ninja Turtles og Star Wars bekæmper tis- og afføringsmonstre, men drengen bryder sig ikke om al den snak. Han giver udtryk for, at det værste ved at gøre i bukserne er omverdenens reaktion – ikke er at være våd og lugte. Terapien virker ikke som håbet. Helges urenlighed bliver værre. Psykologen foreslår tre måneders indlæggelse. Forældrene finder det voldsomt, at deres søn skal tages ud af børnehaveklassen og opholde sig tre måneder blandt syge børn, fordi han ikke går på toilettet. De har på nettet læst en artikel om urininkontinens kombineret med ufrivillig afføring. Symptomerne er fuldstændig som Helges, så de insisterer på at få ham undersøgt fysisk.

Psykologen reagerer afvisende på ønsket, men forældrene holder fast. Helge undersøges ambulant, men der kan ikke påvises noget særligt. De føler sig nødsaget til at acceptere præmissen: at der er noget psykisk galt. Som tiden for indlæggelsen nærmer sig, bliver de dog mere og mere lorne ved planen. De ringer desperate og fremlægger deres betænkeligheder for en overlæge, som tilbyder, at Helge kan blive indlagt til observation i en uge på børneafdelingen. Her konstateres det, at han lider af kronisk forstoppelse. Tarmen er så udspilet, at den trykker på blæren, hvis funktions-evne er nedsat. Afdelingen er ét ud af 6-7 steder i landet med særlig ekspertise på området. Familien får at vide, at nyere undersøgelser viser, at børn der tisser og laver i bukserne, kun sjældent afviger psykisk fra andre børn, men at de kan få det psykisk dårligt på grund af problemet. Det er en kolossal lettelse for Helge at få at vide. Og for forældrene at blive mødt med empati og konkret hjælp.

Helge er 7 år. Forstoppelsen behandles umiddelbart. Tisseproblemet ekspederes til Børnekirurgisk Afdeling på Rigshospitalet, hvor Helge indlægges i marts 2007. Lægerne konstaterer, at han har en medfødt klap i urinrøret, der forhindrer urinen i at løbe frit ud. Problemet med at holde på afføringen er en afledt følge. Den sene diagnosticering betyder, at Helge ikke kan vente at blive renlig fra dag til anden. Men efter behandling og operation er betingelserne til stede – nu er det et spørgsmål om træning.

Årsagen er tit simpel forstoppelse
Ny viden og mere virksomme afføringsmidler giver håb for børn, som laver i bukserne.

Fysisk forklaring
Helge er ikke et enkeltstående eksempel på, at børn med ufrivillig afføring ikke får den rette hjælp i første omgang, fastslår en af landets førende eksperter i inkontinens overlæge Søren Rittig fra Børneafdelingen på Skejby Sygehus.

»Vi oplever lidt det samme, som da vi begyndte at beskæftige os med ufrivillig natlig vandladning for mange år siden. Dengang troede man, det var psykisk betinget. Det gør man stadig mange steder, hvis børn har ufrivillig afføring. Det er overhovedet ikke et særtilfælde, at børn bliver sendt til psykiater«, siger han.

Men årsagen kan vel også være psykisk?
»Det kan den, ingen tvivl om det – og psykiaterne er selvfølgelig rigtig gode til at tage sig af disse børn – men det er undtagelsen snarere end reglen. Internationale undersøgelser viser, at årsagen til afføringsinkontinens hos børn er fysisk i mindst 70 – 80% af tilfældene. Den mest almindelige forklaring er simpel forstoppelse«.

Så virker det bagvendt, at der kigges på psyken før fysikken?
»Det hænger nok sammen med, at vi ikke har haft nogen særlig gode midler at behandle med. Det kan godt være, at både psykologer, psykiatere og børne-læger gennem tiden har forsøgt, men opgav på grund af manglende virkning. Hvis man har prøvet en masse i den retning uden resultat, er det nærliggende at konkludere, at det må være psykisk betinget«.

Men nu ved man mere?
»Tidligere var ingen klar over, hvor forstoppede børn kan blive, men det er der, især hos børnelæger, kommet en ny bevågenhed overfor de senere år, ligesom vi har erfaret, at behandlingen skal være meget aggressiv for at have effekt. I Skejby har vi derfor vendt bøtten, så vi lægger ud med at behandle alle børn for forstoppelse og først går videre, hvis det intet ændrer – medmindre der er åbenlyse tegn på adfærdsforstyrrelser«.

Kan hård mave virkelig give så store problemer?
»Ja, for børn kan gå rundt med forstoppelse i lang tid, uden at nogen opdager det, og når det ikke opdages, kan det medføre, at de mister kontrollen og begynder at få uheld. Situationen forværres af, at det opleves som meget flovt at lave i bukserne. Både børn og forældre vil være tilbøjelige til at forsøge at skjule det«.

Er problemet overset?
»Det skønnes, at mellem 1 – 3% af alle børn lider af kronisk forstoppelse. Det er ikke så let at afgøre, for det handler om andet end afføringshyppighed. Man kan fx godt have forstoppelse, selv om man har afføring hver dag, for måske løber der noget tyndt uden om det hårde, der står stille«.

Hvad giver afføringsproblemer?
»I sjældne tilfælde skyldes det sygdom som fx rygmarvsbrok, men langt de fleste børn har ‘bare’ et funktionelt problem, som det gælder om at bryde. Den fremherskende teori går på, at en smertefuld afføring sætter gang i en ond cirkel, hvor børnene bliver bange for at lave stort, holder på det, bliver endnu mere forstoppede og så videre. Andre teorier går på for lidt fiber, motion og vand, men det skorter på eksakt viden. Tilsvarende kan misdannelser foranledige ufrivillig vandladning, men masser af børn tisser i bukserne, uden at der er noget påviseligt anatomisk i vejen«.

Er der sammenhæng mellem ufrivillig vandladning og ditto afføring?
»Det er der ikke nødvendigvis, men det kan være og er ofte tilfældet. Det er de samme nerver, der kontrollerer blære og endetarm, så hvis et barn har forstyrrelser i blærefunktionen, kan det let påvirke funktionen af tarmen, ligesom forstoppelse let kan forstyrre vandladningen«.

Hvordan behandles afføringsinkontinens hos børn?
»Hovedbehandlingen er blødgørende midler, altså afføringsmidler, hvor der de senere år er kommet nogle mere effektive på markedet. Derudover skal børnene have faste toilettider, så de en eller to gange om dagen sidder på toilettet i så lang tid, at det, der måtte komme, får tid til at komme«.

Hvorfor kan børnene ikke mærke, når de skal?
»Det skyldes ikke skader på nerverne, men at de er kommet i uorden. Børnene har fået så mange forvirrende signaler fra blære eller tarm, at deres hjerne begynder at fortrænge dem. Efter måneder, måske år, med forstoppelse kan de ikke mærke signalerne, ligesom naboerne til en flyveplads til sidst ikke kan høre støjen. Det kan tage tid at genetablere en normal funktion – halve år – men det typiske er, at børnene får helt normale reflekser, når de er sluppet af med deres problem«, siger overlæge Søren Rittig fra Skejby Sygehus.