– om multipel sclerose og inkontinens

fangetiegethjem

Af Janni Eibye, Kontinenssygeplejerske og sexologisk rådgiver, Sclerosehospitalet i Haslev
Kilde: K-Nyt 3, 2014, s. 10-13

Download hele artiklen

Fakta om MS

  • Multipel Sclerose (MS) er en kronisk sygdom, der angriber centralnervesystemet, som består af hjernen og rygmarven
  • Ca. 13.500 danskere har sclerose
  • Ca. 600 får hvert år stillet diagnosen, og flere kvinder end mænd får sclerose
  • Ca. 1.000 mennesker med MS indlægges til et rehabiliteringsforløb af 2 – 4 ugers varighed på de to Sclerosehospitaler i Danmark (Haslev og Ry) årligt. På begge hospitaler er der ansat kontinenssygeplejersker.

Symptomer på multipel sclerose (MS)
Synsforstyrrelser, træthed, føleforstyrrelser, spasticitet og lammelser, vandladnings- og afføringsforstyrrelser, seksuelle forstyrrelser, smerter, usikker balance, nedsat kraft i arme og ben, hukommelses- og koncentrationsproblemer, ændret personlig adfærd.

Forekomsten og betydningen af vandladningsforstyrrelser hos mennesker med MS
80 % af mennesker med MS har vandladningsforstyrrelser på et eller andet tidspunkt i deres sygdomsforløb, og 60 % har det vedvarende. For mange optager deres vandladningsproblemer meget af hverdagens ressourcer, tid, energi, kræfter og ikke mindst tanker og opmærksomhed. At kunne kontrollere sin blære og især at være kontinent er afgørende for livskvalitet, selvbillede og velbefindende. Patienter med sclerose beskriver ofte deres vandladningssymptomer som den værste del af deres sygdom.

Årsagen til vandladningsforstyrrelserne
Ved sclerose bliver nerveforbindelsen mellem hjernen og rygmarven forstyrret. Nogle gange når signalerne fra hjernen til blæren ikke frem. I stedet overtages styringen af centre i rygmarven. Dette kan betyde problemer med at kontrollere blærefunktionen.

Vandladningsforstyrrelserne ved MS
Det, som rigtig mange oplever, er en eller flere af disse faktorer:

  • en pludselig bydende vandladningstrang, som ikke lader sig undertrykke og derfor også kan give urininkontinens
  • en overaktiv blære som udløser vandladningstrang selv ved små mængder urin i blæren, hvilket giver hyppige vandladninger – så antallet af vandladninger i døgnet er langt flere end vanligt
  • en slap blære med dårlig blæretømning og deraf resturin i blæren, hvilket kan give blærebetændelser
  • problemer med at starte vandladningen og eventuelt afbrudt vandladning og deraf fornemmelse af ufuldstændig blæretømning, som skyldes dårligt samarbejde mellem blære og lukkemuskel i urinrøret.

Hvordan udreder vi vandladningsforstyrrelserne på sclerosehospitalerne?
Patienten har en samtale med en sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent, hvor der udfyldes et anamneseark.

Det vil sige, at der bliver spurgt ind til flere faktorer – blandt andet:

  • hvordan og hvornår opleves problemstillingerne
  • hvor længe har det stået på
  • er der tidligere blevet foretaget en udredning
  • er der inkontinens
  • hvordan er mave-tarm-funktionen
  • bruges der hjælpemidler og hvordan er adgangsforholdene til toilettet.

Der foretages:

  • undersøgelse af urinen for blærebetændelse
  • væske-vandladnings-skema over 3 døgn, hvor indtag af væske, urinmængde og tidspunkt, vandladningstrang og inkontinenstilfælde påføres
  • blærescanninger for at vurdere mængden af eventuel resturin – min. 2 gange – gerne på forskellige tidspunkter af døgnet
  • eventuelt en flow-måling, som er vandladning i en tragt tilsluttet en computer, der kan måle mængden, blærens evne til at trække sig sammen og samarbejdet mellem blæren og lukkemusklen i urinrøret.

Herefter er det de uddannede kontinenssygeplejersker, som vurderer patientens udsagn og resultater af undersøgelserne og som foreslår, hvilke tiltag der er relevante for patienten.

Udredningerne viser:

  • ofte et behov for vejledning om væskeindtag og toiletvaner
  • 1½ l væske pr. døgn, obs. tidspunkt for seneste indtag
  • triple-voiding (vandladning flere gange efter hinanden for at bedre blæretømningen)
  • skematiseret vandladning (samle vandladningerne hvis muligt, så der er op til 3-4 timer i mellem eller forebyggende vandladning, inden trangen bliver for voldsom)
  • instruktion i bækkenbundstræning.

Den neurogene blære kan udløse forskellige behandlingsmetoder. Det kan være enten medicinsk behandling eller oplæring i at tømme blæren fuldstændigt med et engangs-kateter (kaldet RIK), tømning med hjælp fra personalet flere gange dagligt (kaldet SIK) eller et fast kateter, som skiftes ca. hver 3. måned.

Inkontinens kan opstå på baggrund af kraftig bydende trang (urgeinkontinens) – men også falsk inkontinens, der er den (ofte lange) tidsfaktor fra trangen melder sig, til patienten rent faktisk er på toilettet. Det kan være pga. nedsat mobilitet, adgangsforholdene til toilettet, nedsat håndfunktion fx ved knapper/lynlås, eller hvis patienten er afhængig af at vente på hjælp fra andre.

Når diagnosen er stillet
Kan der være behov for følgende:

  • afprøvning af hjælpemidler, fx urinbind/bleer, uridom, kolbe
  • kontakt til patientens netværk og/eller kommune med henblik på oplæring og ansøgning af hjælpemidler og hjælp i hjemmet
  • henvisning til yderligere udredning eller behandling i urologisk regi – fx til Botox-behandling ved overaktiv blære.

Alle tiltag er efter aftale og i samarbejde med patienten.

Forekomsten og betydningen af afføringsforstyrrelser hos mennesker med MS
Ligesom vandladningsforstyrrelser er afføringsforstyrrelser også almindelige hos mennesker med MS (forekommer hos ca. 65 %).

Afføringsforstyrrelserne påvirker meget af hverdagens ressourcer, tid, energi, kræfter og ikke mindst tanker og opmærksomhed og har betydning for livskvalitet, selvbillede og velbefindende.

Afføringsforstyrrelser ved MS
Der er to hovedgrupper af afføringsforstyrrelser ved MS – forstoppelse og afføringsinkontinens.

Forstoppelse er defineret som to eller færre afføringer per uge og/eller nødvendigheden af brug af afføringsmidler hyppigere end en gang om ugen for at få afføring. Forstoppelse ses hos 36-53 % af patienterne med MS.

Afføringsinkontinens er defineret som ufrivillig afføring. Dette ses en gang om ugen hos cirka 25 % af patienter med MS og mindre end en gang om måneden hos ca. 50 %.

Årsagen til afføringsforstyrrelserne
Faktorer, der kan medvirke til forstoppelse, er kosten, immobilitet, nedsat væskeindtag, medicin, svage mavemuskler, langsom tarmpassage, spasticitet i bækkenbunden og svækket afføringsrefleks.

Faktorer, der kan medvirke til afføringsinkontinens, er som oftest forstoppelse, men også nedsat følesans og refleks i endetarmen, manglende kontrol af endetarmslukkemusklen, medicin og kosten.

Udredning af afføringsforstyrrelserne på sclerosehospitalerne
En samtale med en sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent hvor problemstillingen afdækkes og vurderes

  • registrering af patientens afføringsmønster (hyppighed og tidspunkt) og afføringens udseende (mængde, konsistens, farve, lugt) i minimum 1 uge
  • observation og beskrivelse af patientens væske- og kostindtagelse, mobilitet og eventuelle mavesmerter
  • vurdering af siddestilling.

Efter endt udredning samles resultaterne, og der vurderes hvilken behandling eller tiltag, der skal iværksættes.

Behandlingen kan være:

  • vejledning i kost, væske og motion
  • vejledning i korrekt siddestilling
  • medicinsk behandling påbegyndes og justeres under forløbet for at opnå et regelmæssigt afføringsmønster (tabletter, mikstur, pulver til opløsning i vand eller stikpiller)
  • oplæring i miniskyl – skylning af endetarmen med vand (lavement)
  • henvisning til udredning på specialafdeling på et sygehus
  • behov for kontakt til patientens netværk og/eller kommune med henblik på vejledning og ansøgning af hjælpemidler og hjælp i hjemmet
  • eventuel afklaring af tarminfektion (laboratoriedyrkning af afføringsprøve).

Alle tiltag er efter aftale og i samarbejde med patienten.

Både vandladnings- og afføringsforstyrrelser påvirker i høj grad dagligdagen og livskvaliteten hos mennesker med MS, og vores motto er derfor også – Du skal styre problemet og ikke lade problemet styre dig! Derfor er det så vigtigt, at vi på Sclerosehospitalerne er med til at løse de vandladnings – og afføringsforstyrrelser, som vores patienter har, og at vi får en rigtig god mulighed for at opdage og udrede problemstillingerne, fordi vi er tæt på patienterne igennem et længere forløb.

Og netop fordi vi som personale har et speciale med kendskab til sclerosens andre facetter, er vi i nogle tilfælde bedre til at finde den rigtige løsning end egen læge eller sygehus.

Kilder
www.scleroseforeningen.dk
www.sclerosehospitalerne.dk
Dansk Sygepleje Manual for Multipel Sclerose www.msviden.dk

Aase

Af Aase Randstoft, sekretariatschef, Kontinensforeningen
Kilde: KontinensNyt 2, 2009, s. 8

Download hele artiklen

Vi siger og skriver det ofte, men hvad skal man have med til første lægebesøg?
Når du skal til undersøgelse for vandladningsgener/inkontinens hos din læge eller på hospitalet, beder de altid om, at du udfylder et vandladningsskema. Hos lægen eller på apoteket kan du få udleveret en lille bog eller et A4-ark med skema og anvisning på, hvordan du skal udfylde det. Hos Kontinensforeningen har vi på vores hjemmeside et overskueligt væske-vandladnings-skema (VVS), som er nemt at udfylde over en 3-dages periode.

Skemaet kan printes ud herfra. Print tre sider. Noter på de respektive felter på 3 helt normale hverdage. Et grundigt udfyldt skema viser din læge, hvordan din vandladning er, og gør det lettere at udrede og stille en diagnose.

Hvordan udreder lægen?
Medbring dit væske-vandladnings-skema samt en frisk morgenurinprøve ved første konsultation. Fortæl altid din læge hvis du får medicin – medbring gerne recepter/medicinpakken – og husk også at fortælle, hvis du tager naturmedicin eller helseprodukter.

Lægen foretager en gynækologisk undersøgelse på kvinder og undersøger prostatakirtlen hos mænd. Ud fra dine egne informationer, urinprøven, skemaet og undersøgelsen, stiller lægen en eller flere diagnoser. Nogle læger vælger også at henvise deres inkontinente patienter til en speciallæge, en klinik eller en hospitalsafdeling. For kvinders vedkommende henvises til en gynækolog eller en urogynækolog, for mænds vedkommende til en urolog, og børn bør henvises til en børneinkontinensafdeling. Lægen informerer om sine undersøgelser og resultaterne af disse på henvisningen. Alligevel kan det godt være, at du igen bliver bedt om at medbringe et vandladningsskema og en urinprøve, når du indkaldes til ny undersøgelse.

Det er ikke så besværligt at måle urinen til skemaet – eller at medbringe urinprøven til lægen – man skal blot bruge nogle praktiske redskaber beregnet til det samme.

Brugte sylteglas og køkkendeciliterbægre er ikke de ‘smarteste’ redskaber. Mål urinportionerne så nøjagtigt som muligt – og notér så godt det er muligt alle de gange, du om dagen og natten går på toilettet. En sikker metode at måle væske på, er ved fx at bruge et godkendte målebægre. Søg på nettet eller spørg på apoteket, hvor du kan få fat i et sådant bæger.

Det kan virke omstændeligt og besværligt – men det er nødvendige forberedelser, idet det hjælper din læge et godt stykke på vej til at stille den korrekte diagnose – og set i lyset af at du ved den rigtige behandling kan slippe af med din generende inkontinens – eller få et rigtig godt hjælpemiddel – så er det værd at afsætte tid til forberedelserne.

holdojeurin

Kilde: Nyhedsbrevet Nyt & Sundt i samarbejde med Netdoktor og speciallæge i urologi Poul Christian Frimodt-Møller.

Redigeret af Aase Randstoft, sekretariatschef, Kontinensforeningen

De fleste af os tisser mange gange om dagen uden at vide ret meget om urinen. Men urinens udseende, lugt og hvor ofte, vi tisser, afslører meget om, hvordan vi har det. En urinprøve kan også afsløre sygdomme.

De færreste er klar over, hvor meget vores urin kan fortælle om, hvad vi i løbet af dagen spiser og drikker. Også indtagelse af lægemidler, der udskilles i urinen, kan afsløre en del om, hvordan vi har det. Farve, lugt, mængde samt hvor ofte man tisser, kan fx afsløre, om der er en infektion. En urinprøve giver også oplysninger om sygdomme i mange forskellige organsystemer. Blod i urinen kan være tegn på forskellige sygdomme i nyrerne, urinlederne eller blæren. Ketonstoffer og sukker i blodet kan skyldes diabetes, og protein i urinen kan afsløre nyresygdom.

Urinproduktionen
Kroppen kan betragtes som en produktionsanstalt for at skaffe energi. For at danne energi forbrænder vi det, vi indtager, og skiller os af med affaldsstofferne. De affaldsstoffer, vi ikke kan ånde eller svede ud, og som kan opløses i vand, går gennem nyrerne som urin. De fedtopløselige affaldsstoffer går gennem galden og føres ud med tarmen. Nyrerne er et filter for blodet, der cirkulerer igennem dem mange gange i døgnet, så affaldsvæsken i stigende grad koncentreres. Hvert minut dannes 130 milliliter filtrat, hvoraf kun 1 milliliter ender som urin. Vi danner således 60 milliliter urin pr. time, som samles op i urinblæren, før kroppen ’fortæller’, at vi skal tisse.

Normal dagurin er klar og lysegul. Morgenurin er mørkegul, da vi normalt ikke udskiller så meget vand om natten, hvorfor urinen derved bliver mere koncentreret.

Ændringer i urinens udseende eller lugt kan være tegn på sygdom. Som regel vil man også have andre symptomer som fx smerter. Urinen siger også noget om, hvad man har spist og drukket. Hvis man spiser rødbeder, er urinen rødlig, og spiser man asparges, kan urinen lugte stærkt. Asparges indeholder nemlig svovlholdige bestanddele, som udskilles i urinen og kan give en lettere ubehagelig lugt, kort efter indtagelsen. En ubehagelig urinlugt kan også skyldes indtagelse af medicin.

En god balance
Om morgenen tisser man 5-6 deciliter, som er den største mængde urin, en normal blære kan indeholde. Man regner med, at vi producerer omkring 1½ liter urin i døgnet, afhængigt af hvor meget vi drikker og sveder. Hvis man går på toilettet 5-6 gange i løbet af dagen, det vil sige hver 3.-4. time og ikke skal op om natten, har man en god balance.

Almindelige problemer
Urinblæren er en elastisk muskel. Hvis man holder sig længe, kan man få problemer med at få tømt blæren helt. Går man for ofte på toilettet, fx fordi man lige vil tisse af for en sikkerheds skyld, ”træner” man sin urinblære op til at kunne rumme for lidt, fordi den krymper, når man tisser for ofte. Kvinder har oftere end mænd en ustabil eller overaktiv blære – nogle gange er det et udtryk for, at urinblæren synker mere ned hos kvinder, når deres bækkenbund bliver slap.

Symptomer for neurologiske lidelser
Hos både mænd og kvinder kan en overaktiv blære være udtryk for en neurologisk lidelse (1), som fx dissemineret sklerose. Den overaktive blære er også meget ofte et delsymptom ved Parkinsonisme. Endvidere er det en hyppig følgetilstand til hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apoplexi). Der er mange andre mulige årsager, men man kan ofte ikke påvise den udløsende årsag.

Kvinder
Hos kvinder er urininkontinens et almindeligt problem, ikke kun fordi deres urinrør er meget kort i forhold til mænds, men også fordi fødsler kan gøre bækkenbunden slap. 10-15 % af kvinder i alle aldre har problemer med at holde på urinen, mens det kun gælder 5 % af alle mænd.

Halvdelen af de inkontinente kvinder lider af stressinkontinens, hvor de lækker urin i forbindelse med fysisk aktivitet, som løb, løft, host, nys eller latter. I disse tilfælde kan urinrørets lukkemuskel ikke lukke tilstrækkeligt af for det øgede tryk, der opstår inde i blæren, når de omkringliggende organer trykker på blæren i forbindelse med fysisk aktivitet. Urinen kommer i små skvæt i modsætning til den kraftige vandladningstrang, der er typisk for trang-inkontinens, der ses hos 20 % af de inkontinente kvinder. Her trækker blæremusklen sig pludseligt sammen, og man har svært ved at nå på toilettet. Begge former for inkontinens kan ofte forebygges ved at lave bækkenbundsøvelser, der strammer musklerne, så man kan holde på vandet.

Det er almindeligt, at kvinder får blærebetændelse. Når kvinders østrogenniveau falder ved overgangsalderen, er de mere udsatte for at få blærebetændelse.

Mænd
Hos mænd er det typisk prostata, der giver problemer. Prostata er en lille kirtel, der producerer sædvæske og som der er placeret omkring urinrøret. Når denne kirtel vokser, trykker den på urinrøret, og så får man problemer med at komme af med vandet. Nogle mænd med forstørret prostata får også en overaktiv blære. Flest mænd får problemer fra forstørret prostata, når de er mellem 60 og 70 år, men det starter allerede i 40-årsalderen. Når man kommer højt op i alderen, har 80-90 % en forstørret prostata.

Det kræver altid en undersøgelse hos lægen, hvis der er blod i urinen, hvis der er en vedvarende og påfaldende ildelugt ved urinen, og hvis man har smerter ved vandladning eller har svært ved at holde på vandet.

Hvis en mand i perioden mellem puberteten og 50-års alderen får blærebetændelse, regnes det for unormalt, og kræver lægeundersøgelse. Og mænd med symptomer i form af en slap stråle, og efterfølgende dårlig blæretømning og hyppige tissetrang, bør også hurtigt gå til læge.

Natlig vandladning
Mere end en natlig tur på toilettet kan skyldes, at man fx drikker for meget om aftenen. Derfor skal man indtage mindst mulig væske i timerne før sengetid. Er man tørstig efter aftensmaden, er det bedst at undgå vanddrivende drikke. Kaffe, te, øl, rødvin og sukkerholdige drikke virker typisk vanddrivende, men det er forskelligt fra person til person. Derfor er det en god idé at teste, hvad man skal undgå.

Nykturi (natlig vandladning) kan dog også hænge sammen med diabetes, en overaktiv blære eller en urinvejsinfektion. Urinvejsinfektioner skyldes ofte colibakterier, der kommer fra tarmen. Symptomerne er hyppig vandladning og svier ved vandladningen.

For at forebygge dette skal kvinder tørre sig forfra og bagud ved toiletbesøg, så man ikke fører tarmbakterier til urinvejene. Kvinder får lettere blærebetændelser end mænd. Hvis man har bakterier i urinen, skal der mindre til, før man får en blærebetændelse.

Gode toiletvaner

  • tis ikke for ofte. Typisk vil din blære kunne rumme 5-6 deciliter, før du skal tisse, hvis du drikker 1½-2 liter om dagen. Det betyder, at du skal tisse hver 3.-4. time i dagtimerne
  • lyt til din krop – gå kun på toilettet, når du skal tisse, og ikke for en sikkerheds skyld på vej ud ad døren. Du kan risikere at få en blære med for lille kapacitet, hvis du tisser for ofte
  • giv dig tid under toiletbesøget og lad din blære tømme sig uden at presse
  • kvinder og piger skal tørre sig fra skridtet og bagud mod endetarmsåbningen for at undgå at føre bakterier fra tarmen hen til urinvejene
  • drik ikke lige før sengetid. Læg mærke til, hvad der virker vanddrivende på dig. Sukkerholdige drikke kan virke vanddrivende, ligesom rødvin, øl, te og kaffe.

(1) K-Nyt 3-2014 havde fokus på temaet ’Neurologiske lidelser og inkontinens’.

Af Mette Hulbæk,
Forskningssygeplejerske og Ph.d., Sygehus Sønderjylland.

Hos kvinder kan en nedsynkning af underlivet være skyld i urin- og afføringsinkontinens. Livskvaliteten bliver påvirket af disse problemer på mange forskellige måder, og man kan søge hjælp hos egen læge eller hos kontinenssygeplejersken. På kvindens vej gennem sundhedsvæsenet kan hendes viden om sig selv, livet med sin inkontinens og ønsker for behandlingsforløbet have afgørende betydning for det rigtige valg af behandling.

I dag kræver både patienter, politikere og de sundhedsprofessionelle, at sundhedsvæsenet bevæger sig mod en mere patientcenteret pleje‐ og behandling, og at patienterne mere systematisk bliver inddraget i eget behandlingsforløb og valg af behandling.

Begrebet fælles beslutningstagning er en systematisk proces for samarbejdet mellem patienten og den sundhedsprofessionelle. Internationalt kan man finde begrebet som shared decision making. Fælles beslutningstagning hjælper patienter og sundhedsprofessionelle i de mange sundhedsvalg, hvor der findes flere muligheder. I en systematisk dialog deler den sundhedsprofessionelle sin sundhedsfaglige viden med patienten, men ikke mindst deler også patienten sin viden om sit liv med sygdommen og hvad hun finder vigtigt med den sundhedsprofessionelle. På den måde skal de to parter sammen finde frem til, hvilke sundhedsvalg eller hvilken behandling, der vil være bedst for den enkelte patient.

Sundhedsstyrelsen, Region Syddanmark, Sygehus Sønderjylland og Knud & Edith Eriksens Mindefond har finansieret et større projekt, som i foråret blev forsvaret ved Syddansk Universitet. Projektet har over en 3 årig periode udviklet og testet et online værktøj til den fælles beslutningstagning mellem kvinder med nedsynkningssymptomer og de sundhedsprofessionelle. Projektet er udsprunget fra afdelingen for Kvindesygdomme ved Sygehus Sønderjylland, og undervejs har gynækologiske afdelinger på Kolding Sygehus, Odense Universitetshospital, Herlev Hospital og Aalborg Universitetshospital deltaget.

Patienter, læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, ledere og ekspertgrupper har gennem workshops, interviewstudier, fokusgrupper og spørgeskemaundersøgelser udviklet en funktion i en eksisterende regional app (’Mit Sygehus’ app’en i Region Syddanmark). Funktionen skal understøtte fælles beslutningstagning, og består af et spørgeskema, som patienterne skal besvare hjemmefra før deres første møde med den gynækologiske klinik og sygehuset. Spørgeskemaet handler om den enkelte kvindes ønsker og problemer. Svarene bliver via app’en koblet sammen med de sundhedsprofessionelles viden om de forskellige mulige behandlingstilbud og deres indvirkning på symptomer fra nedsynkningen såsom inkontinens, tyngdefornemmelse og indvirkningen på seksuallivet.  Den enkelte kvindes individuelle profil fremkommer, når hendes problemer og ønsker bliver sat i relation til de gængse behandlinger og visualiseret i hendes elektroniske patientjournal på sygehuset. På den måde kan profilen danne udgangspunkt for samtale mellem parterne.

Evalueringen af det samlede projekt viste, at både patienter og sundhedsprofessionelle er positive overfor fælles beslutningstagning som et begreb. En stor del af de patienter, der anvendte app’en og så profilen ved konsultationen, syntes at den hjalp dem.

For de sundhedsprofessionelle var det stadig uvant at arbejde med en sådan profil undervejs i konsultationen. Og det var også tydeligt, at den valgte patientgruppe af kvinder, som har en gennemsnitsalder ofte over 65 år, havde udfordringer med at finde og besvare spørgeskemaet hjemmefra inden konsultationen. Der skal fortsat udvikles på brugen af funktionen.

For mere information om fælles beslutningstagning og projektet:

  • www.vibis.dk: Hjemmesiden for Danske Patienter – > brugerinddragelse –> inddragelse i eget forløb – > fælles beslutningstagning
  • Developing and testing an online tool for patients with pelvic organ prolapse to support shared decision making – Phd Afhandling 2019, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet.
  • Deltag i Kontinensforeningens webinar den 9. februar 2021.

korrektudred

Af Marianne Iversen og Birthe Behrenthz, Kontinenssygeplejersker, urogynækologisk klinik, Herlev Hospital
Kilde: K-Nyt 1, 2014, s. 11-12

Download hele artiklen

Problemer med inkontinens kan have store konsekvenser for livskvaliteten. Heldigvis kan nogle af problemerne blive mindre eller fjernes, ved en kombination af enkle behandlingstilbud, og vejledning af kvinden, så hun får større indsigt i hvordan hendes krop fungerer og opnår forståelse for hvad hun selv kan ændre.

Ved første besøg på urogynækologisk klinik på Herlev Hospital møder nogle af patienterne en kontinenssygeplejerske. For kontinenssygeplejersken er det en væsentlig opgave at undervise og støtte patienten til at handle selv.

Tove Andersens historie
Tove Andersen er 70 år. Hun har været inkontinent i flere år. Problemet er tiltaget gennem det sidste år, og Tove har nu søgt læge. Lægen har henvist hende til udredning og behandling på hospitalet. Tove fortæller kontinenssygeplejersken, at hun lækker urin, når hun hoster og anstrenger sig fysisk. Hun kan også have svært ved at nå toilettet, når trangen melder sig. Hun er holdt op med at motionere og orienterer sig altid om, hvor der er et toilet, når hun er ude. Gymnastikken har ellers hjulpet med til at holde vægten og har holdt andre fysiske skavanker nede. Tove fortæller også, at hun må op på toilettet flere gange om natten, og derfor har hun ikke samme lyst til at overnatte hos sin datter, hvor det er mere besværligt at komme på toilettet om natten end i hendes eget hjem.

I brevet fra hospitalet har Tove modtaget et væske-vandladnings-skema, hvor hun har registreret, hvor meget hun drikker, hvornår hun går på toilettet og lader vandet og hvor meget, og hvornår hun lækker urin. Hun ved også, at vi skal foretage en undersøgelse af vandladningen, der kræver, at blæren er fyldt. Denne undersøgelse giver et billede af, hvordan Toves blære arbejder. Efterfølgende foretages en scanning af blæren, for at se om Tove tømmer sin blære.

Væske-vandladnings-skemaet (VVS)
Gennemgang af Toves VVS viser, at hun har en samlet på vandladning 2½-3 liter pr. døgn. Hun drikker 1½-2 liter pr. døgn. Tove lader vandet ca. hver anden time. Nogle vandladninger vurderes som små andre som normale. Hun er oppe for at lade vandet 2-3 gange om natten. Antallet af vandladninger på et døgn er 10-12 gange. Af skemaet fremgår det, at Tove holder meget af kaffe – specielt om aftenen.

Umiddelbart er den samlede vandladning stor i forhold til den mængde, som hun drikker. Forklaringen er, at Tove spiser meget frugt og grønt – både fordi det smager godt, men også fordi hun har tendens til forstoppelse, så derfor vil hun gerne have mange fibre i sin kost. Desværre går der alligevel flere dage mellem toiletbesøgene, og afføringen er hård.

Frugt og grøntsager indeholder meget væske. Hvis man får meget væske på denne måde, må man se på både antal og på mængden af vandladningerne. Tove kan få hjælp til sine problemer, hvis hun planlægger indtaget af frugt og mængden af væske, så den samlede vandladning bliver 1½-2 liter pr. døgn.

Blæretømning
En trang til at lade vandet, når blæren rummer 200-400 ml er normal. Da Tove lader vandet ved ankomsten til afdelingen, måles vandladningen til 200 ml og hun bliver scannet. Scanningen afslører, at der stadig er ca. 150 ml urin tilbage i blæren. Det er ikke unormalt, at blæren ikke er fuldstændig tømt efter hver vandladning, men når blæren indeholder 150 ml umiddelbart efter vandladningen, vil den meget hurtigt fyldes op igen til den mængde, der udløser vandladningstrangen.

For at tømme blæren bedst muligt, skal Tove give sig god tid ved vandladningen. Når hun mener, at hun er færdig, må hun rejse sig og gå en lille runde på toilettet, hvorefter hun prøver at lade vandet igen. Hvis der kommer mere urin, gentages processen.

Hyppig vandladningstrang
Den kvindelige overgangsalder betyder ændring af hormonproduktionen. Hormonerne har betydning for mange funktioner i kroppen, blandt andet bliver slimhinder i skede og urinblære og urinrør mere tynde og sarte. Hos mange kvinder medfører dette hyppig vandladning. Slimhinderne kan styrkes med en lokal hormonbehandling med stikpiller eller en lille ring, som anbringes i skeden. Ringen afgiver hormon og skal skiftes hver 3. måned.

Hyppig vandladningstrang kan også være en følge af forstoppelse i tarmen, hvilket Tove jo også lider af. Det kan være nødvendigt at tage et tilskud af et afføringsmiddel. Enten som et afføringsmiddel, der holder på væsken i afføringen – eller i form af et tarmstimulerende afføringsmiddel, som øger tarmbevægelserne.

Andre faktorer, som muligvis kan påvirke blæren til hyppig vandladningstrang, er koffein, kulsyre, overvægt og rygning. Stor væskeindtagelse efter kl. 19 kan medføre flere vandladninger om natten.

Træning
Styrkelse af kroppen og en god mobilitet (evnen til at gå og flytte sig hurtigt) har stor betydning for kvinder med tranginkontinens. Er det besværligt at komme op af stolen eller ud af sengen, bliver sandsynligheden for at nå toilettet i tide forringet. Flere studier viser, at en specifik træning af bækkenbunden, undervisning og vejledning har effekt. Da det er vigtigt at kunne knibe korrekt i bækkenbunden, bliver Tove derfor henvist til en fysioterapeut med specialuddannelse i bækkenbundstræning. Når kommunen modtager henvisningen søger de for, at Tove får rådgivning om tilbuddet.

Behandlingsplan
Når behandlingsplanen skal udarbejdes, tager kontinenssygeplejersken udgangspunkt i en drøftelse af de påviste problemstillinger. Den enkelte patient inddrages i fortolkningen, dels for at få eventuelle supplerende oplysninger, dels som en mulighed for at give den inkontinente større forståelse for, hvad der er normalt for mange, og hvad der er normalt for hende. Det er væsentligt, at den enkelte patient forstår, at det er en fælles plan. For at opnå nogle forbedringer, skal der gives afkald på nogle ’goder’.

Efter udredningen får Tove en ny tid hos kontinenssygeplejersken. Forinden skal hun være færdig med besøgene hos fysioterapeuten (ca. 3 måneder). Hun skal også arbejde med den vejledning, hun i forløbet har modtaget. Hun skal selv opdage, hvad der virker bedst, og skal samtidig træffe nogle valg. Fx om hun vil fortsætte med at drikke meget kaffe hver aften, og derfor skal op på toilettet 2-3 gange hver nat? Eller om hun vil undgå kaffe og frugt, når hun besøger datteren, så hun kan nøjes med kun at skulle op på toilettet en enkelt gang om natten?

Konklusion
Tove er et typisk eksempel på en patient med urininkontinens. Tove vil ikke umiddelbart blive tilbudt hverken operation eller medicin, da simple midler måske kan afhjælpe Toves problemer, og fordi operation og medicin i hendes tilfælde vil gøre, at hun kan få endnu sværere ved at tømme sin blære. Det er derfor vigtigt, at Tove lærer sig at tømme sin blære helt, at hun får afhjulpet sin forstoppelse, så hun undgår at presse på toilettet, og at hun mindsker sit samlede indtag af væske.

Hvis ændringer i levevis og vaner ikke er tilstrækkeligt, kan næste tilbud til Tove fx være et hjælpemiddel (inkontinensring) til at placere i skeden eller en inkontinensoperation.

Tove Andersen er ikke patientens rigtige navn, men dette er redaktionen bekendt.

Rekommendationer til diagnostik og behandling af obstipation og fækalinkontinens hos børn

obstipationsboy

Kilde: Udvalget for gastroenterologi, hepatologi og ernæring,Dansk Pædiatrisk Selskab april 2007

Download hele artiklen

1. Forekomst
Omkring 20 % af alle børn i alderen 4 til 18 år har på et eller andet tidspunkt haft obstipation. Prævalensen af obstipation hos yngre børn (0-24 mdr.) er ca. 3 %.

Prævalensen af fækalinkontinens er 3 % hos raske skolebørn (4 % i 5-6 års alderen og 1.6 % i 11 års alderen). Tidligere tiders opfattelse af at fækalinkontinens var betinget af psykiske årsager er i dag forladt. Vi ved nu, at langt de fleste børn har fækalinkontinens på baggrund af obstipation og uhensigtsmæssige toiletvaner.

2. Definitioner og terminologi
Grænserne for den normale afføringshyppighed og konsistens er vide.

Afføringshyppigheden afhænger af alder:

  • Ammede spædbørn: Afføring fra 6 gange dagligt til en gang ugentligt
  • Flaskeernærede børn: 1 afføring dagligt
  • Småbørn: 1-2 afføringer dagligt
  • Større børn: 1 afføring dagligt.

Ca. 5 % af obstipationstilfælde har en underliggende lidelse (organisk obstipation), mens resten betegnes som funktionel obstipation.

2.1 Funktionel obstipation (Rom III-kriterier)
To eller flere af følgende kriterier skal være opfyldt hos et barn med udviklingstrin på mindst 4 år. Kriterierne skal være opfyldt mindst 1 gang om ugen i to måneder før diagnose.

  • To eller færre afføringer på toilet pr. uge
  • Mindst 1 episode med fækal inkontinens pr. uge
  • Historie med retensiv adfærd eller ekstrem voluntær tilbageholdelse af afføring
  • Historie med smertefulde eller hårde afføringer
  • Tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rectum
  • Historie med afgang af større mængder afføring.

2.2 Fækalinkontinens:
Afgang af afføring på et upassende sted. Kan opdeles i funktionel og organisk fækal inkontinens.

2.2.1 Funktionel fækalinkontinens

  • Obstipationsassocieret fækalinkontinens: Hyppigste præsentationsform
  • Non-retensiv fækalinkontinens: Fækal inkontinens, hvor der ikke findes tegn på obstipation.

2.2.2 Organisk fækalinkontinens:
Fækal inkontinens, som skyldes organisk sygdom.
Det foreslås, at termerne encoprese og soiling ikke anvendes.

3. Symptomer
Mavesmerter, analfissur, obstipationsbetinget diarre, dårlig eller vekslende appetit, dårlig trivsel, psykologiske problemer, fækalinkontinens, urin-inkontinens (dag- og/eller nat-), urinvejsinfektioner.

Normale spædbørn ser ofte kortvarigt anstrengte ud ved afføring, presser, er røde i hovedet og trækker benene op.

4. Årsager

4.1 Funktionel (95%):

  • Analfissur
  • Anstrengelse for at holde på afføringen (medfører obstipation, der igen medfører analfissur (ond cirkel)) – obs for perianal infektion med gr. A hæmolytiske streptokokker
  • Psykosociale faktorer/dårlige toiletvaner.

4.2 Organiske (5%):

  • Mb.Hirschsprung (se senere)
  • Anorektale misdannelser, f.eks. ektopisk beliggende anus
  • Columnarelaterede lidelser (især spinale lidelser, f.eks. lipom, spina bifida)
  • Hypothyroidisme, hypercalcæmi
  • Cøliaki
  • Mb. Crohn
  • Cystisk Fibrose
  • Cerebral parese
  • Anorexi
  • Seksuelt overgreb
  • Medicinforgiftning (morfika, antikolinergika, antidepressiva).

5. Diagnose
Ca. 95% af børn med kronisk obstipation og 90% af børn med fækalinkontinens har ikke en organisk årsag. En grundig anamnese og objektiv undersøgelse er som hovedregel nok til at stille diagnosen funktionel obstipation. Generelt er der ikke behov for yderligere undersøgelser, med mindre man finder mistanke om underliggende sygdom.

6. Undersøgelsesprogram

6.1 Primært:

6.1.1 Anamnese:

  • Tidspunkt for mekoniumafgang
  • Symptomdebut (symptomer under amning)
  • Afføringshyppighed, afføringsvolumen og konsistens, smerter etc.
  • Tegn på tilbageholdelse af afføring
  • Smerter eller blod i forbindelse med afføring
  • Fækalinkontinens, hvor og hvornår på dagen
  • Urininkontinens og urinvejsinfektioner
  • Mavesmerter
  • Neuromuskulær udvikling
  • Appetit og kost
  • Psykologiske eller adfærdsmæssige problemer
  • Livsbegivenheder (dødsfald, nye søskende, skilsmisse) som kan være medvirkende til udvikling af afførings tilbageholdelse (tænk også her på seksuelt overgreb).

6.1.2 Objektiv undersøgelse:
Det er nødvendigt med en fuld objektiv undersøgelse med speciel vægt på undersøgelse af:

  • Abdomen (palpapel fæces eller luft)
  • Perianal inspektion (placering af anus, perianal fæces, rødme, dermatit, eksem, fissurer, hæmorrhoider)
  • Rektalexploration (sphintertonus, fæces i ampullen, ano-cutan reflex, størrelse af rectum etc.)
  • Neurologisk undersøgelse specielt af underekstremiteterne
  • Der bør laves u-stix og eventuelt anal podning
  • Eventuelt afføringsdagbog gennem 2-3 uger ved tvivl om diagnosen
  • Beskrivelse af eksterne genitalier.

6.2 Sekundært

6.2.1 Colontransittid
Colontransittid kan bruges, hvis man ikke kan få tilstrækkelig pålidelige informationer fra anamnese og dagbog. Flere undersøgelser har dog vist at colontransittiden er normal hos 39-58 % af obstiperede børn. Udførelse og tolkning af colontransittids-undersøgelser bør foregå på specialafdeling.

6.2.2 MRI af medulla spinalis:
Ved mistanke om neurogen årsag til obstipationen.

6.2.3 Oversigt over abdomen og rectum-indhældning:
Unødvendige undersøgelser som led i udredning eller behandling af obstipation og fækalinkontinens.

6.2.5 Er det Mb. Hirschsprung?
Morbus Hirschsprung mistænkes primært ved forsinket meconiumafgang, svær obstipation under amning eller intraktabel obstipation hos større børn. Kun 10% af børn med Hirschsprung har meconiumafgang før 24 timer mod > 90% af normale. Hovedparten af børn med Mb. Hirschsprung diagnosticeres i neonatalperioden. Den endelige diagnose stilles ved kirurgisk rectumbiopsi. Mistanken kan styrkes ved manglende refleks ved anorectal manometri.

7. Behandling
Lette obstipationsgener svinder ofte spontant eller efter kort tids behandling, mens kronisk obstipation og fækalinkontinens kræver langvarig behandling.

Målet med behandlingen er at reetablere normal tærskel for defækationstrang samt tørlægge barnet.

Alle børn med obstipation og fækalinkontinens behandles efter de samme retningslinjer. Undtaget er dog gruppen af børn med non-retensiv fækalinkontinens, der ikke skal behandles med laksantia, men kun toilettræning.

Behandlingen består af 4 elementer:

7.1 Undervisning
Familien skal bibringes forståelse for patogenesen for obstipation og fækalinkontinens. Dels for at behandlingsprincipperne forstås og dels for at fjerne den vrede, der ofte er overfor barnet. Det er vigtigt at fjerne misforståelsen om, at barnet holder på afføringen eller har fækalinkontinens med vilje. Der skal instrueres om behandlingsprincipper, virkningsmekanismen af evt. medicin og toilettræning for at sikre en høj compliance, som er altafgørende for en god behandling.

7.2 Udtømning
Alle behandlingsforløb starter med udtømning. Udtømning kan enten ske ved at starte med høje doser af afføringsmiddel eller ved langsom optrapning til høj dosis. Hvis man starter med en høj dosis, kommer der ofte umiddelbart efter opstart diarre som følge af overløb. Dette skal ikke give anledning til reduktion i den anti-obstipative behandling. Behandlingen skal fortsætte, indtil der sikkert er udtømt. Er man i tvivl, er det tilrådeligt at fortsætte med udtømning. Mangelfuld udtømning giver dårligt behandlingsresultat, når man går over til vedligeholdelsesbehandling. Overløbsdiarre kan evt. afhjælpes ved brug af glyoktyl-klyx/mikrolax en gang dagligt de første 3 dage. Ofte er det tilrådeligt at starte udtømningen op til en weekend og anbefale familien at være hjemme.

7.3 Vedligeholdelsesbehandling
Når barnet er udtømt, trappes den anti-obstipative behandling ned, indtil der nås en dosis, der giver 1 daglig blød, formet, smertefri afføring, uden at der opstår bivirkninger.

7.4 Follow-up
Der kan med fordel tilbydes tæt opfølgning i løbet af de første uger efter opstart af behandling, idet det ofte er på det tidspunkt, der opstår problemer. Problemerne drejer sig typisk om dosering af afføringsmiddel, problemer med at få barnet til at tage behandlingen, samt usikkerhed om, hvornår der er sufficient udtømt, så man kan overgå til vedligeholdelsesbehandling.

7.5 Antiobstipationsmidler
De forskellige laksantia, som er tilgængelige på markedet, har forskellig virkningsmekanisme. Valg af laksantia bør rette sig efter barnets symptomatologi. Ofte er behandling med blødgørende laksantia tilstrækkelig. Det er vigtigt at opnå compliance, og man bør vælge så få forskellige typer laksantia som muligt.

Generelt kan antiobstipationsbehandling inddeles i to grupper med principielt forskellig virkningsmekanisme.

Movicol®: I praksis har det vist sig, at PolyEthylen Glycol 3350 (PEG) er særdeles velegnet til behandling. Der er muligt at opnå god compliance, doseringen er nem at styre, der er få bivirkninger og stoffet kan bruges til både udtømning og vedligeholdelsesbehandling. Movicol® indeholder elektrolytter (bl.a. 65 mmol Na+ pr. brev, s.v.t. 5 mmol Na+ pr. g.) hvilket kan være et problem ved behandlingen af spædbørn. Der findes evidens for, at PEG uden elektrolytter er sikkert at anvende fra fødslen, men forhandles endnu ikke i Danmark. Der mangler evidens for anvendelsen af Movicol® til børn < 6 mdr.; men klinisk erfaring har vist, at det indtil nu ikke har givet problemer, at anvende det fra 0 mdr. Movicol® eller andre PEG produkter er endnu ikke godkendt til brug på det danske marked til børn under 12 år.

7.6 Behandlingsvarighed
Vedligeholdelsesbehandlingen skal strække sig over mindst 3 måneder og ofte 6, 12 måneder eller længere. Plan for seponering af antiobstipativ behandling bør være individuel, men ofte er det en god ide at trappe langsomt ud. Der er ikke belæg for, at tarmmotorikken ødelægges ved langvarig brug af laksantia. Man skal ofte bruge højere doser end anbefalet af producenten og også behandle i længere tid.

7.7 Toilettræning
Alle børn, der behandles for obstipation og fækalinkontinens, skal instrueres i principperne for toilettræning. Børn under 4 år bør ikke toilettræne efter nedenstående principper.

Adfærdstræningen sigter på:

  • 1. Indøvning af gode toiletvaner
  • 2. Indøve tolkning af afføringstrang
  • 3. At indøve korrekt og optimal position, der hjælper afføringen ud.

2-3 gange dagligt, afhængig af hvad der er praktisk muligt for det enkelte barn.
5-10 min hvor barnet sidder på toilettet. Evt. medbringes æggeur.

Barnets toilettid skal vælges, så det griber mindst muligt forstyrrende ind i barnets aktiviteter. Optimalt er ca. 20 min. efter måltid, hvor man kan udnytte den gastro-coliske refleks.

Barnet kan eventuelt medbringe bog eller anden underholdning. Som en del af behandlingen er det ofte en god ide at benytte en afføringsdagbog. Toilettræningen bør fortsætte mindst lige så lang tid, som der behandles med antiobstipationsmidler.

7.8 Smertefri afføring
For at undgå at barnet holder tilbage på afføringen, skal afføringen være smertefri. Det er derfor vigtigt at behandle eventuelle rifter, fissurer og irritation.

7.9 Behandling af fissurer
Primær behandling er blødgøring af afføringen. Sekundært kan behandles med Proctosedylsalve 2-3 gange dagligt i 2 uger eller til symptomfrihed. Eventuelt anvendes nitroglycerin-salve 2 gange dagligt eller ved hvert bleskift. Interne fissurer kan med fordel behandles med suppositorier.

7.10 Behandling af rødme og irritation
Ved rødme og irritation skal der podes for hæmolytiske streptokokker gr. A. Ved positiv dyrkning behandles efter resistens med f.eks. penicillin i 14 dage; men der er stor recidivfrekvens. Alternativt claritromycin i 7 dage.

GormJensen1

Af Læge Gorm Jensen
Kilde: KontinensNyt 1, 2009, s. 24-25

Download hele artiklen

Lad dig frem for alt ikke spise af med, at ’Det er alderen – det er der ikke noget at gøre ved’!! Inkontinens er en lidelse, som du kan blive undersøgt for hos din praktiserende læge, ofte også behandlet for i hans/hendes praksis – men hvorfor sker det så ikke i tilstrækkeligt omfang?

Fordi der er fordomme: Nogle mener, det er en gene, der bliver hyppigere med alderen (rigtigt)! – Nogle, at det er der ikke noget at gøre ved (forkert). Det sidste udsagn er der desværre fortsat læger, der fortæller deres patienter.

Fordi der er generthed: Det er ikke rart at indrømme, at man ikke har styr på sin krop. Det skønnes, at kun en fjerdedel af de personer, der lider af urininkontinens, henvender sig til lægen herom. Og også læger kan være generte ved at skulle spørge ind til detaljer om inkontinens.

Henvend dig til din læge, fortæl åbent om problemet og forlang at der bliver gjort noget ved det – og lad dig frem for alt ikke spise af med, at ’Det er alderen, det er der ikke noget at gøre ved’!!

Tag gerne KontinensNyt med – og vis denne artikel til din læge. Han/hun kan læse en vejledning i urininkontinens på nettet på www.dsam.dk. Samme sted – og på Kontinensforeningens hjemmeside – kan der hentes de helt nødvendige væske-vandladnings-skemaer. Mens din læge så kan få et par dage til at bringe sig ajour med den nødvendige viden, skal du udfylde disse skemaer i tre døgn – ikke nødvendigvis sammenhængende døgn.

Første samtale med lægen – hvad skal I gøre sammen?
Du skal fortælle om (alle) dine gener: Hvor længe de har stået på. I detaljer om hvornår på døgnet, du lækker urin, og i hvilke situationer (for eksempel ved hoste eller anstrengelser). Også din almindelige sygehistorie – for kvinder især med henblik på graviditeter og fødsler – og om operationer i det lille bækken, ryge- og drikkevaner samt medicin (også kosttilskud og naturmedicin), idet mange former for medicin har betydning for blærefunktionen.

Undersøgelser – udredning
Du skal undersøges. Lægen skal vurdere din generelle helbredstilstand. Overvægt (ja, også her), hoste, eventuelle tegn på nervelidelse. Der skal føles på maven – om der er ømhed eller knuder. Mænd skal have følt efter blærehalskirtlen i endetarmen. Kvinder have foretaget en gynækologisk undersøgelse, som er vigtig, for at kunne vurdere slimhindernes tilstand, om der er knuder i underlivet, nedsynkning og ikke mindst bækkenbundens tilstand. Lægen kan bede dig knibe sammen om fingrene under undersøgelsen og derved vurdere, hvor gode dine bækkenbundsmuskler er. Ved denne undersøgelse kan du også selv mærke og få en fornemmelse af, om det er de rigtige muskler, du bruger – og den korrekte måde at knibe på.

En urinprøve skal undersøges for betændelse, for blod og for sukkersyge – det sidste er dog bedst at gøre med en blodprøve. Mænd med urinvejsgener skal have taget en yderligere blodprøve (PSA), som sammen med undersøgelsen af blærehalskirtlen kan fortælle om risikoen for prostatakræft.

Samtale nr. 2 – konklusion og behandling
Her skal I sammen gennemgå de tre døgns væske-vandladnings-skemaer. Disse fortæller både dig selv og lægen i detaljer om dine drikke- og toiletvaner. Det er meget lærerigt.

I skal også tale om livsstil: Om nødvendigt vægttab, om rygeophør for at mindske evt. hoste, om drikkevaner og om at opnå regelmæssig afføring, da forstoppelse kan forværre inkontinens. Endelig kan I tale om behandling – træning – måske henvisning – og nok lige så ofte til fysioterapeut eller uroterapeut som til anden speciallæge eller sygehus.

Hvad drejer det sig om?
Især for kvinder skal man skelne mellem anstrengelsesinkontinens (stressinkontinens), trængningsinkontinens (urgeinkontinens) eller blandingsinkontinens (stress- og urgeinkontinens).

Stressinkontinens, hvor urinlækken sker i (små)sjatter ved spring, hoste, løft, trappegang eller latter, udgør 50 % af inkontinenstilfældene. Genen optræder altså ved anstrengelser – om dagen. Det er den hyppigste form før overgangsalderen (menopausen). Og mange kvinder klager allerede efter første fødsel over denne form.

Ved urgeinkontinens tømmer blæren sig ”her og nu”, uanset om der er megen eller lidt urin i den. Hvis man er heldig, når man ind på et toilet. Tømningen kan ske både dag og nat, og man vil derfor altid prøve at have så lidt urin i blæren som muligt. Det betyder, at man benytter et toilet, når man ser det, og derved vænner blæren til at være meget ’lille’. De urgeinkontinente patienter udgør 20 %.

De sidste 30 % er de blandet stress- og urgeinkontinente med symptomer på begge typer, hvor man må behandle efter de dominerende symptomer. Denne form tiltager med alderen, især efter menopausen.

Disse inkontinensformer er de vigtigste for kvinder, men også mænd kan lide af alle tre former.

En fjerde form er: Overløbsinkontinensen, som fremkommer ved at blæren løber over, fordi patienten ikke kan tømme den. Det vil ofte være mænd med forstørret blærehalskirtel (prostata), men også kvinder, der vænner sig til at holde sig for længe, kan komme til at lide heraf.

Især ældre mænd kan være generet af efterdryp, som viser sig ved, at der løber lidt urin ud efter afsluttet vandladning. Det er ikke en rigtig inkontinens, men skyldes urin, der står i det lange urinrør, som man kan lære at ”malke” ud efter vandladning.

Behandlingsformer
Behandlingsformer skal kort omtales, men skal selvfølgelig individualiseres:

  • livsstilsændringer er omtalt
  • bækkenbundsøvelser ”knibeøvelser”:Kan læres hos lægen, måske endnu bedre hos en fysioterapeut med inkontinens som speciale. Øvelserne skal med fordel vedligeholdes livet igennem. Og kontrolleres hos behandleren
  • mekanisk: Der findes særlige pessarer, som kan sættes op i skeden til at holde urinrøret på plads, men der er nu udviklet skånsomme sling-operationer, som er effektive og har årelang effekt.

Ved blæretræning forsøger man at gøre blæren mere elastisk igen. Det kan både være at blæren skal være større eller mindre. Opgaven er vanskelig og kræver grundig instruktion, måske bedst af en uroterapeut.

Efter menopausen kan lokalt påført østrogen som stikpiller (vagitorier) eller salve have effekt på meget tynde, sarte slimhinder, evt. i en periode.

En lang række antikolinergika (medicin) er nu i handelen med effekt på urgeinkontinens. En hyppig bivirkning er mundtørhed, men accepten er naturligvis individuel.

Faretegn er for kvinder: Hurtigt udviklet (urge)inkontinens. Blod i urin. Det sidste også for mænd. Disse symptomer bør medføre omgående henvendelse til læge.

En godartet lidelse
Men husk alligevel, at inkontinens er en godartet lidelse. Mere end 80 % kan blive helbredt eller få det bedre efter ordentlig undersøgelse og behandling.

Også kommunerne interesserer sig stigende for området og sender hjemmesygeplejersker på kurser for at blive uddannet (kontinenssygeplejerske, uroterapeut). Det er billigere og for den inkontinente meget mere tilfredsstillende at bruge tid på at modtage en god instruktion og behandling end at skulle have udleveret bleer i årevis.

Om forfatteren
Gorm Jensen har indtil 2003 været praktiserende læge i Glamsbjerg i 30 år. Fra 1992 DSAM-repræsentant i Det danske Råd for Prostatasygdomme. Blev i 1998 af DSAM udpeget til at deltage i udarbejdelse af ”Udredning og behandling af urininkontinens i almen praksis”. 2001 forfatter til en vejledning: ”LUTS, nedre vandladningsproblemer hos mænd”.

hjerneskader

Af Anne Ulrich, Kontinenssygeplejerske
Kilde: K-Nyt 3, 2014, s. 7-8

Download hele artiklen

På afdelingen oplever vi, at både patienter og pårørende er taknemmelige for, at vi tager inkontinensproblemet op. Det er stadig et tabu. Mange patienter nævner slet ikke problematikken, men de fleste vil gerne snakke om det, hvis det er personalet, der tager emnet op i forbindelse med vores screeningsskema.

Under min uddannelse til kontinenssygeplejerske er jeg gentagne gange stødt på bækkenbundstræning. Dette fik mig til at overveje, om det var et tiltag, vi også skulle arbejde med på vores rehabiliteringscenter. Jeg tog derfor kontakt til vores udviklingsfysioterapeut, Helle Rovsing Møller, Brønderslev Neurorehabiliterings Center (BNC), som også var opmærksom på emnet, og som var i gang med at iværksætte undervisning af afdelingens fysioterapeuter. Jeg blev inviteret til at undervise sammen med en fysioterapeut, Bodil Paludan, Sygehus Vendsyssel, der arbejder med bækkenbundstræning og patienternes knibefunktion. Det er et spændende område, som vi gerne vil sætte mere fokus på. Og jeg håber på et fremtidigt samarbejde om emnet. På nuværende tidspunkt har vi mulighed for at kunne henvise patienter til bækkenbundstræning hos fysioterapeut Bodil Paludan på Sygehus Vendsyssel.

Screening af patienter for en eventuel vandladningsproblematik
En hyppig følge efter en blodprop i hjernen er, at patienten har problemer med vandladningen – enten som hyppige vandladninger, problemer med at lade vandet (retention), eller tømme blæren helt ved hver vandladning (residualurin).

I 2003 gennemførte Neurorehabiliterings-afdelingen et projekt, der konkluderede, at der var patienter med vandladningsproblemer, som vi umiddelbart ikke ved normal procedure ville have fundet. På baggrund af netop dette projekts resultater, blev der indført rutinemæssig screening af alle patienter.

Vi arbejder ud fra Minimal Care-princippet. Blandt andet kan vi via et fast udredningsskema se, om vi skal lave et væske-vandladnings-skema over 3 dage for at få yderligere oplysninger. Skemaet giver et overblik over inkontinensformen. Om det er stress- eller urgeinkontinens/tranginkontinens. Eller om patienten eventuelt kan have en urinvejsinfektion (blærebetændelse). Her undersøges urinen ved urinstix og/eller urindyrkning. Vi undersøger også, om patienten har retention, eller om der er residualurin ved hjælp af en blærescanner.

>Undersøgelserne drøftes med afdelingens læger, men i mange tilfælde klarer plejepersonalet, på grundlag af deres store erfaring på området, inkontinensproblematikkerne selv, i samarbejde med patienten. Af og til må vi viderehenvise patienten til urologisk afdeling i Aalborg eller vandladningscentret i Frederikshavn for yderligere undersøgelser/behandlinger.

Forebyggende information om væskeindtag og blæretømning
I disse tider får vi ørerne tudet fulde med, at vi skal huske at drikke rigeligt. Så rigtig mange drikker faktisk for meget. Man skal ikke drikke mere end 1½ – 2 liter pr. døgn. Nogen drikker 3-4 liter i døgnet, så ved blot at nedsætte dette væskeindtag, kan deres vandladningsproblemer reduceres. Hos nogle ser vi, at det nedsatte væskeindtag helt fjerner vandladningsproblemet. Andre indtager hovedvægten af deres væske sidst på dagen med det resultat, at de har hyppige, natlige vandladninger. Vejledningen går på, at dette ændres ved at drikke mest først på dagen, så man kan nå at tisse af inden natten og derved reducere antallet af natlige vandladninger. Det er selvfølgelig ikke alle, der løser deres problem på denne vis, men nogle gør.

Andre har god effekt af faste toilettider, som gør, at de får tømt blæren, inden det går galt. Det hjælper vi dem med at overholde, så vidt det er muligt.

De, der har residualurin, må vi engangskaterisere (sik), nogle flere gange dagligt, andre fx. til natten. Dette kan hjælpe blæren til at kunne tømme sig helt, og derved slipper patienten fremover for at skulle engangskateriseres. De, der ikke kan hjælpes på denne måde, må fortsætte med at få tømt blæren via kateter efter udskrivelsen. Det er yderst sjældent, vi udskriver en patient med permanent kateter.

Emner til patientsamtale

  • Faste toilettider
  • Ændrede drikkevaner
  • Engangskaterisation
  • Den rette ble med rette størrelse
  • Uridom om natten (kan også bruges om dagen)
  • Blæredæmpende medicin
  • Vanddrivende medicin
  • Urinstix og/eller urin til dyrkning og resistens
  • Blærescanning.

Forhåbentlig kan vi i fremtiden også tilbyde bækkenbundstræning i afdelingen.

apopleksi

Af Sigrid Tibæk, Forskningsfysioterapeut, MSc, Dr.med.Sci., Fysioterapien, Glostrup Hospital
Kilde: KontinensNyt 1, 2009

Lidt om Apopleksi
Forekomsten af vandladningssymptomer og dets gener er meget høj ved apopleksi. Pludselig, bydende vandladningstrang blev rapporteret, som det alvorligste symptom. Bækkenbundstræning har en signifikant, positiv effekt hos kvinder med urininkontinens efter apopleksi.

Øget fokus på vandladningssymptomer og dets træningsmuligheder kan stærkt anbefales ved apopleksi.

Forekomst
Apopleksi er en kredsløbssygdom i hjernen og den næst hyppigste årsag til handicap hos voksne. I Danmark rammes 10.000 -12.000 personer årligt af en apopleksi og antallet er stigende med stigende levealder i befolkningen.

Efter en apopleksi kan der forekomme lammelser, taleforstyrrelser, manglende sygdomsindsigt og en lang række vandladningssymptomer.  Vandladningssymptomerne rammer både mænd og kvinder og forekommer hyppigst hos ældre. Personer, der forud for en apopleksi har vandladningssymptomer, kan også opleve en betydelig forværring af disse symptomer.

Ikke sjældent bliver vandladningssymptomer overset hos de patienter, der har haft en apopleksi, fordi andre store symptomer dominerer, men til trods for spontan bedring kan vandladningssymptomerne være til stor gene i år efter hjerneskaden. Det er derfor vigtigt at undersøge, om personen har sådanne symptomer, og hvis det er tilfældet forsøge med relevante tiltag, at helbrede eller mindske generne.

Urininkontinens er et af vandladningssymptomerne. Forekomsten varierer fra 32% til 79% hos apopleksi-patienter umiddelbart efter apopleksiens opståen, fra 25% til 28% ved udskrivelsen fra hospital og fra 12% til 19% 6 måneder efter apopleksiens opståen.

I en ny dansk undersøgelse fra Glostrup Hospital blandt 407 apopleksi-patienter rapporterede 94%, at de havde mindst et vandladningssymptom(1) 3 måneder efter at apopleksien opstod.

Det hyppigste symptom var natlig vandladning (nykturi), efterfulgt af pludselig, bydende vandladningstrang (urgeinkontinens/overaktiv blære) samt et øget antal vandladninger i dagtiden.

Hos kvinderne forekom natlig vandladning hyppigst (75%), efterfulgt af øget antal vandladninger i dagtiden (57%) og stressinkontinens (48%).

Hos mændene var natlig vandladning også hyppigst (76%), efterfulgt at pludselig, bydende vandladningstrang (74%) og øget antal vandladninger i dagtiden (61%). Ikke sjældent forekommer der også manglende (ufuldstændig) blæretømning og urinvejsinfektion i forbindelse med en apopleksi.

Gener
Vandladningssymptomer påvirker livskvaliteten både fysisk, psykisk og socialt. Undersøgelsen fra Glostrup Hospital viste, at 78 % af de personer, der led af mindst et vandladningssymptom, oplevede at det generede dem i deres dagligdag.

Andre undersøgelser har vist, at urininkontinens hos apopleksipatienter medfører gener som søvnforstyrrelser og et øget forbrug af bind og bleer.

Ifølge en stor tysk undersøgelse fra 2003 var der en markant forskel i antallet af patienter anbragt på institutioner 12 måneder efter apopleksien, idet 45% af apopleksi-patienter med inkontinens var på institution, mens kun 5% af apopleksi-patienter uden inkontinens var på institution(2). Derudover har flere undersøgelser vist, at urininkontinens hos patienter med apopleksi også har en negativ påvirkning på livskvaliteten hos nære pårørende.

Undersøgelsen fra Glostrup Hospital viste, at det alvorligste symptom var bydende vandladningstrang derefter natlig vandladning efterfulgt af et øget antal vandladninger i dagtiden.

Årsager
Årsagerne til vandladningssymptomer ved apopleksi er endnu ikke fuldt afklaret, og yderligere forskning er påkrævet.

Blæren har to funktioner: En depotfunktion (i 98% af døgnets timer) og en tømningsfunktion (i de resterende 2% af døgnets timer).

Hos raske personer styres disse to funktioner og skriften fra den ene funktion til den anden af et komplekst kontrolsystem i hjernen.

Hos personer, der har haft en eller flere apopleksier sættes hjernens kontrolsystem af blæren helt eller delvist ud af funktion. Nye undersøgelser viser også, at sanseimpulserne fra blæren ikke når den bevidste del af hjernen. Dette kan medføre, at blæren reagerer med ukontrollerede sammentrækninger (hyperrefleksi) og uden nogen form for bevidst hæmning. Resultatet er, at personen oplever pludselig, bydende vandladningstrang og hyppig vandladningstrang uden hensyn til, om det er socialt belejligt eller fysisk muligt.

Undersøgelser
Formålet med undersøgelserne er at finde årsagen til symptomerne. Såfremt symptomerne er opstået eller forværret i forbindelse med en apopleksi, er det vigtigt at identificere typen af vandladningssymptomer, deres sværhedsgrad og for hvert symptom dets gener for at give den rigtige behandling.

Hos gruppen af personer, der har haft en moderat til mild apopleksi, kan anvendes et pålideligt og valideret spørgeskema, mens væske-vandladnings-skema især anvendes til gruppen af personer med en betydelig sværere apopleksi.

Samtidig er det vigtigt at undersøge personens fysiske og kognitive formåen – det vil sige evnen til at gå alene evt. med et gangredskab, ganghastighed, gangdistance, og om personen klarer af- og påklædning selv og ikke mindst kan huske, hvor toilettet er. Urinundersøgelse og blærescanning indgår som standardundersøgelser, mens specialiserede undersøgelser (urodynamisk undersøgelse) anvendes efter behov.

Behandling
Behandlingen afhænger af, hvilke vandladningssymptomer personen har – samt personens øvrige helbredstilstand.

Udover gode drikkevaner anbefales følgende behandlinger:

  • Har personen urininkontinens og samtidig reduceret gangfunktion består behandlingen primært af intensiv gangtræning
  • Har kvinder urininkontinens efter apopleksi anbefales bækkenbundstræning
  • Kan personen ikke mærke vandladningstrang anbefales fastlagte toilettider med 1-3 timers interval
  • Kan personen ikke tømme blæren helt anbefales 2-3 vandladninger med få minutters bevægelse ind imellem
  • Har personen hyppige vandladninger anbefales blæretræning.

Bækkenbundstræning
Siden 1948 har bækkenbundstræning været en sikker og effektiv behandling til kvinder med urininkontinens. Senere undersøgelser har vist at bækkenbunds-træning også har effekt hos mænd med urininkontinens fx efter prostataoperationer.

Systematisk, intensiv og kontrolleret bækkenbunds-træning har ifølge en dansk undersøgelse vist sig at have effekt hos en gruppe kvinder med urininkontinens efter apopleksi. Resultaterne var klart positive med en signifikant reduktion af symptomerne.

Hos kvinder i en træningsgruppe blev antallet af vandladninger i dagtiden reduceret og urintabet reduceret op til 75%. Samtidig viste det sig, at bækkenbundsmusklernes funktion, styrke og udholdenhed også blev forbedret(3).

Ved opfølgning 6 måneders senere, viste bækkenbundstræningen at have en tendens til længerevarende positive effekt målt med et specifikt inkontinens-livskvalitets-spørgeskema. Effekten viste sig i form af reducerede sociale og følelsesmæssige problemer i træningsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen.

I undersøgelsen, der blev udført på Glostrup Hospital, blev en gruppe kvinder med urininkontinens efter apopleksi fordelt ved lodtrækning til enten en træningsgruppe eller en kontrolgruppe. Kvinderne i træningsgruppen gennemførte et standardiseret, kontrolleret og intensivt træningsforløb i 12 uger, undervist af en specialiseret fysioterapeut.

Formålet med bækkenbundstræning er at gøre deltagerne bevidste om bækkenbundsmusklernes lokalisation og funktion. Træningen skal lære deltagerne at spænde bækkenbundsmusklerne isoleret, altså uden at spænde mavemuskler, ballemuskler og musklerne på lårets inderside, samt at øge antallet af aktive muskelfibre og forbedre bækkenbundsmusklens styrke og udholdenhed.

Deltagerne lærer endvidere at koordinere bækkenbundsmusklerne bevidst i forbindelse med forskellige fysiske belastninger, samt i tænkte situationer, hvor kvinderne har oplevet pludselig bydende trang til at lade vandet, men hvor det socialt eller fysisk ikke har været belejligt.

Træningsforløbet omfattede en teoritime med gennemgang af blærens funktion og fejlfunktioner, bækkenbundsmusklernes anatomi og funktion samt motivation for systematisk træning. Kvinderne trænede på mindre hold, en gang om ugen af 1 times varighed. Derudover trænede deltagerne hjemme efter instruktion og skriftligt hjemmetræningsprogram. Alle deltagerne fik undersøgt deres bækkenbundsmuskulatur, dels for at sikre korrekt isoleret muskelfunktion og dels for at give tilbagemelding til patienterne (om træningsresultaterne).

Kvinderne i kontrolgruppen fulgte den standardiserede træning efter apopleksi, men uden specifik træning for deres urininkontinens.

Hvorvidt bækkenbundstræning også kan resultere i en positiv effekt hos mænd med urininkontinens efter apopleksi er endnu ikke undersøgt.

Referencer
Tibaek S, Gard G, Klarskov P, Iversen HK, Dehlendorff C, Jensen  R. Prevalence of Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) in Stroke Patients. A cross-sectional, clinical survey. Neurourol  Urodyn 2008;27:763-771.
Kolominski-Rabas P, Hilz MJ, Neundoerfer B, Heuschmann PU.  Impact of urinary incontinence after stroke: Results from a prospective population-basted study register. Neurourol Urodyn 2003;22:322-327.
Tibaek S, Gard G, Jensen R. Pelvic floor muscle training is effective in women with urinary incontinence after stroke. Neurourol Urodyn 2005;24(4):348-57.