Udredning og behandling af afføringsinkontinens hos børn

Af Ulla Kabbelgaard, Klinisk Sygeplejespecialist, MVO, Leder af Børneinkontinensklinikken, Næstved Sygehus
Kilde: K-Nyt 3, 2011, s. 23-26

Download hele artiklen

At lide af ufrivillig afføring i bukserne (afføringsinkontinens) er slemt invaliderende. Afføringsinkontinens kan beskrives som afgang af afføring på et upassende sted. En tilstand der påvirker barnet såvel fysisk som psykisk.

Som en konsekvens kan det blive svært at håndterer social omgang med andre, og det kan påvirke barnets selvopfattelse og selvtillid. Det er på ingen måde en værdig situation at befinde sig i, for et barn der er i fuld gang med at skulle udforske verden.

Det er altafgørende, at et barn med afføringsproblemer tages alvorligt, og at der tilbydes professionel hjælp. Som sundhedsprofessionel er det vigtigt, at sætte alle sejl til for at afhjælpe barnets problem på en seriøs og kompetent måde, der hele tiden har barnet i centrum for behandlingen.

Som oftest skyldes problemet, at der er gået kludder i barnets afføringsvaner. Sjældent skyldes det egentlig sygdom.
Men det er vigtigt at slå fast, at lider dit barn af afføringsproblemer, skal det hjælpes.

Så tøv ikke med at søge hjælp hos egen læge eller på en børneinkontinensklinik, hvis dit barn lider af afføringsinkontinens

Hvor mange børn har problemet?
Man anslår, at ca. 20 % af alle børn og unge i alderen 4 – 18 år har haft forstoppelsesproblemer – en tilstand der også kan give afføringsinkontinens. Undersøgelser viser, at forekomsten af afføringsinkontinens hos raske børn i alderen 5 – 6 år er 4 % og i 11-års alderen 1,6 %. Så der er en hel del børn, der lider af netop denne problematik.

Tidligere opfattede man afføringsinkontinens som psykisk betinget. Denne opfattelse er nu heldigvis manet til jorden. Vi ved nu, at langt de fleste børn har forstoppelse og/eller uhensigtsmæssige toiletvaner som grundlæggende årsag til deres afføringsproblem.

Man ved også, at i 95 % af de tilfælde, hvor børn har afføringsproblemer, skyldes det funktionelle årsager. Det vil sige følgende årsager:

• fx at barnet holder sig og undlader at gå på toilettet, når der er afføringstrang
• at der er revner ved endetarmen, der giver smertefuld afføring
• dårlige toiletvaner hos børnene som følge af uhensigtsmæssige toiletforhold i institutionerne, drillerier på toiletterne og lignende situationer
• kun i 5 % af tilfældene ligger der en sygdomsmæssig årsag til grund for afføringsproblemet.

Hvilke symptomer kan barnet have?
Afføring i bukserne i variabelt omfang ses hos rigtig mange børn med afføringsproblemer. Herudover er mavesmerter, rifter ved endetarmen, diarre, nedsat appetit og dårlig trivsel nogen af de symptomer, der også ses. Endvidere kan der være urininkontinens både i form af, at barnet tisser i sengen om natten og i bukserne om dagen. Også problemer med blærebetændelse kan være et symptom på dårlig tarmfunktion.

Endelig kan barnet have psykologiske problemer som følge af sine afføringsuheld. Det vil ofte være afføringsproblemerne, der giver de adfærdsmæssige problemer – og ikke omvendt. Alligevel har mange familier oplevet, at deres barn er blevet tilbudt psykologhjælp i stedet for en henvisning til udredning og behandling af problemet hos læge eller på en børneinkontinensklinik.

Hvordan udredes der for afføringsinkontinens?
Det er meget vigtigt at få kortlagt hele sygdomsperioden. Derfor vil der blive spurgt meget ind til symptomer, spisevaner, kost, toiletvaner, udvikling og andre begivenheder, der kan have indflydelse på barnet, når man møder til den første konsultation på behandlingsstedet.

Herudover er der den rent objektive undersøgelser. Her undersøges maven ved at trykke på den, for at føle efter om der er luft eller hård afføring i tarmen. Der kigges om endetarmsåbningen er plaget af fx rødme, rifter eller eksem. Rygsøjlen inspiceres, for at se om der er tegn på lidelser her, der kan forklare afføringsproblematikken.

Der foretages herefter en ultralydsscanning af tarmen – her måles samtidig diameteren på endetarmen. Er der en forøget diameter af tarmen, tyder det på forstoppelse, der skal behandles medicinsk. Ultralyds-undersøgelsen er ikke forbundet med smerter, men foregår ved at scanne direkte på den bare mave (som hos gravide kvinder).

Er der også problemer med urinvejene, undersøges disse ligeledes i løbet af undersøgelsesprogrammet – men afføringsproblemerne har førsteprioritet på at blive løst.

Er der mistanke om sygdom som grundlæggende årsag til afføringsproblemet, skal barnet tilses af en speciallæge, og der skal evt. udføres supplerende undersøgelser afhængig af hvilke tilstand/diagnose, der mistænkes.

Hvilken behandling kan der tilbydes?
Har barnet kun lette forstoppelsesproblemer, svinder de ofte efter kort tids behandling med enten adfærds-ændring af toiletvaner og/eller afføringsmedicin.

Kronisk forstoppelse eller afføringsinkontinens kan kræve længere behandling.

Der er nogle grundlæggende elementer i behandlingen:

Undervisning er det allervigtigste

Undervisning af barnet på barnets egne præmisser er vigtig. Det vil sige – det er barnet der skal tales med og ikke mindst aftales med.

Barnet skal kende tarmens funktion og være klar over:

• hvorfor man bliver forstoppet?
• kostens og væskes betydning for en god tarmfunktion
• hvad er gode toiletvaner?

Har man ikke denne viden, er det næsten umuligt at ændre tilstanden. Hvis børnene ikke ved, hvad der foregår inden i dem, og hvad der sker, når man fx holder sig, så har de jo ikke en jordisk chance for at forstå, hvorfor de skal ændre på noget.

Barnet har således brug for at forstå, hvordan tarmen fungerer – og hvilken betydning det har ikke at efterkomme de signaler, den sender – samt hvad det betyder at gå på toilettet, når signalet er der – lige med det samme. Når man har afføringstrang, er det ensbetydende med, at afføringen glider ned og ligger lige foran endetarms lukkemusklen, numsehullet, som vi siger til børnene. Her skal den kun opholde sig, fra man har trang til at gå på toilettet, og til man når toilettet. Holder man sig, forsvinder trangen relativt hurtigt igen, og herefter vil der sjældent komme en normal tarmtømning, før næste gang der er trang. Det kender de fleste fra sig selv. Man kan ikke have afføring på kommando, når man først har forpasset signalet for afføringstrangen. Derfor oplever mange fx at få forstoppelse på rejser, hvor toilettider ikke kan passes ind.

Når afføringen ligger helt nede foran lukkemusklen, skal der ikke meget fysisk anstrengelse til, før der kan komme uheld i bukserne, enten som bremsespor eller som en større mængde. Disse uheld er ikke forudgået af et signal – det sker udelukkende, fordi vores endetarmsmuskel ikke er ’stærk’ nok til at holde afføringen tilbage. Den allernederste del af vores tarm, der ligger lige foran vores lukkemuskel, kaldes ampullen. Her skal der normalt ikke stå afføring. Det er så at sige vores bufferzone for at undgå uheld. Har man uorden i denne mekanisme, kommer der afføringsinkontinens.

Barnet mærker ikke uheld
Det, der stresser de fleste forældre, er, når deres børn fortæller, at de ikke kan mærke, at de skal på toilettet. Det at have afføringstrang kan langt de fleste mærke, men er afføringstrangen undertrykt, og ligger afføringen foran lukkemusklen – så gives der ikke noget signal, og afføringen kommer så, fordi lukkemusklen ikke har styrke til at holde afføringen tilbage ved bevægelser og anstrengelse. Børnene svarer faktisk præcis det rigtige, når de bliver spurgt. De fik ikke et signal om, at nu går det galt, men de havde måske en afføringstrang for flere timer siden, som de skulle have reageret på. Det er det, de skal lære.

Er barnet ikke massivt forstoppet, bruges ofte minimum 14 dage på at øve at gå på toilettet på afføringssignalet, inden vi evt. opstarter medicinsk behandling. Langt de fleste børn er fuldt ud i stand til at have succes med dette. Er de først blevet klar over, hvilke signaler de skal gå på toilettet efter, bliver det nemmere for dem at håndtere en periode med udtømning af tarmen ved hjælp af afføringsmiddel.

Det er barnet, der er patienten
Det er vigtigt, at børnene selv er med til at holde styr på, hvor godt de klarer opgaven. Det er jo deres tarm, og dem der skal lære at mærke signalerne. Det kan ingen gøre for dem. Det er god idé at udlevere en lille bog med klistermærker, så de kan holde regnskab med, hvor ofte de klarer at komme på toilettet på afføringssignal, så de ingen uheld har. Langt de fleste børn tager dette regnskab meget alvorligt og går op i det med liv og sjæl.

Det er også helt nødvendigt, at barnets hverdag analyseres. Er det fx overhovedet muligt at komme på toilettet, når man har behovet? Er toiletterne i orden, rene, pæne og tilgængelige? Er der, i den institution barnet er tilknyttet, forståelse for barnets særlige behov for at gå, straks det har afføringstrang? Alle disse ting skal gennemdrøftes, og barnet skal hjælpes til at få planlagt en hverdag, hvor gode afføringsvaner også fysisk bliver mulige.

At hver dag ikke nødvendigvis er en succes, kan langt de fleste børn fint acceptere. Når bare de ved, hvad de er oppe imod, og hvad målet er. Det er så de sundhedsprofessionelles opgave at tilpasse tiltagene til det enkelte barn på en god, informativ og pædagogisk måde.

Information om kost er af stor betydning for at få en velreguleret tarm. Fiber i kosten er med til at regulere tarmens måde at arbejde på og modvirker forstoppelse. Kostregulering bør altid inddrages i enhver behandling af afføringsproblemer.

Det samme gør sig gældende for et fornuftigt væskeindtag, som bør ligge på minimum 1½ liter, når der er forstoppelsesproblemer.

Afføringsmedicin
Er der tale om egentlig forstoppelse, er det nødvendigt at opstarte behandling med afføringsmiddel. Ofte vil førstevalget være midler, der blødgør afføringen, som Movicol og Moxalole, der netop virker ved at tilføre væske til tarmen og dermed blødgøre afføringen. Behandling med disse produkter foregår ved, at et pulver opløses i en angiven mængde væske – helst noget barnet kan lide at drikke. Pulveret binder den væske, det opløses i. Pulveret forhindrer tarmen i at opsuge den væske, der er bundet til pulveret. På den måde tilføres der væske til den faste afføring i tarmen, og barnet får en bedre afføringskonsistens og har derved nemmere ved at komme af med afføringen.

Varigheden af behandling varierer fra barn til barn og afhænger af forstoppelsesgraden. Det kan være nødvendigt at anvende andre afføringsmidler. Dette afgøres fra barn til barn. Når tarmen er blevet udtømt, og der er kommet et regelmæssigt afføringsmønster, vil det ofte være nødvendigt at fastholde en behandling med afføringsmiddel i en periode, så man er sikker på, at de gode vaner holder. Denne periode varierer ligeledes fra barn til barn og aftales med sundhedspersonalet på behandlingsstedet.

Opfølgning på den iværksatte behandling er meget vigtig
Når barnet er blevet stillet en stor og svær opgave, er det også vigtigt at følge op på, hvordan det er gået. Har barnet fx ført kalender over, at de har klaret de stillede opgaver, ja, så skal de personer, der har stillet opgaven, naturligvis også følge op på det. En stor motivationsfaktor er netop at få lov at fortælle, hvor mange dage man fx ingen uheld havde, eller hvor mange gange man gik på toilettet, når man mærkede afføringstrang. Denne del skal tages meget alvorligt af det sundhedspersonale, der følger barnet. De planer, vi lægger sammen med barnet, skal også evalueres sammen med barnet. Det skal evalueres, hvad der virker, og hvad der ikke virker, hvad er nemt, og hvad er svært. Er problemet løst – eller skal vi sammen med barnet lave en ny plan, så vi igen kommer tættere på målet, som er – en hverdag helt uden afføringsproblemer.

Normal afføringshyppighed

• Ammede spædbørn: Fra 6 gange afføring dagligt til 1 gang ugentligt
• Flaskeernærede børn: 1 afføring dagligt
• Småbørn: 1 – 2 afføringer dagligt
• Større børn: 1 afføring dagligt

Det skal dog understreges, at der er vide grænser for den normale afføringshyppighed og afføringskonsistens.

Kilde: Dansk Pædiatrisk Selskab, april 2007

Børneinkontinensklinikken
Næstved Sygehus
Fri henvendelse
(der kræves ikke henvisning fra egen læge)
Tlf. 56 51 41 99

Tidsbestilling: Hverdage kl. 8 – 12

Referencer

Dansk Pædiatrisk Selskab: ’Rekommandationer til diagnostik og
behandling af obstipation og fækalinkontinens’, april 2007.
NICE – The National Institute for Health and Clinical Excellence: Constipation in children and young people – diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care – 2010
Iben Møller Jønsson, Charlotte Siggaard, Søren Rittig, Søren Hagstrøm and Jens Christian Djurhuus: ‘Transabdominal Ultrasound of Rectum as a Diagnostic Tool in Childhood Constipation’, From the Clinical Institute, University of Aarhus (IMJ, SH, JCD) and Department of Pediatrics, Skejby University Hospital (CS, SR), Aarhus, Denmark ; THE JOURNAL OF UROLOGY, May 2008