Af Lars Alling Møller, Klinikchef, Urogynækolog
Kilde: KontinensNyt 3, 2008, s. 17-19

Download hele artiklen

Overgangsalderen er en periode i 40-60-årige kvinders liv karakteriseret ved en gradvist nedsat dannelse af de kvindelige hormoner, østrogen og progesteron. Perioden efter overgangsalderen er karakteriseret ved ophørt dannelse af progesteron og en næsten ophørt dannelse af østrogen. Østrogen har en opbyggende effekt på slimhinde, muskler, nerver og blodkar i blandt andet underlivet og bækkenbunden. Mange kvinder går til læge med tilstande, hvor hormonmangel antages at have en større eller mindre betydning. Disse tilstande omfatter fx urininkontinens, hyppig blærebetændelse og gener fra skeden som tørhed og svie.

I denne artikel fortæller jeg, hvorfor lokalt kvindeligt hormoner efter min mening kan være en god behandling til kvinder, som efter overgangsalderen plages af urininkontinens, hyppig blærebetændelse og/eller lokale gener i skeden. Kvinderne skal selvfølgelig som udgangspunkt rådgives om alle tilgængelige behandlinger, virkninger og mulige bivirkninger.

Er hormoner farlige?
I mange år anså læger, at hormonbehandling havde en positiv effekt på kvinder under og efter overgangsalderen. Lægerne kendte til den lidt øgede risiko for bryst- og livmoderslimhindekræft, men mente, at risikoen mere end opvejedes af en positiv effekt på bl.a. hjerte-kar-sygdomme. I dag har vi evidens [red. videnskabeligt bevis] for, at den samlede dødelighed blandt kvinder i hormonbehandling, er den samme som blandt kvinder, der aldrig har anvendt hormonbehandling. At der så at sige ikke er nogen nettogevinst med hensyn til leveår ved brug af kvindelige hormoner. Dette er – meget kortfattet – forklaringen på, at man i dag er tilbageholdende med at tilråde hormonbehandling til kvinder efter 50-årsalderen.

Der er imidlertid afgørende forskelle på, hvilke hormoner der anvendes, og hvorvidt hormonet spises eller anbringes som en stikpille eller ring i skeden eller påsmøres som creme i eller rundt om skeden (lokal behandling). Ved lokal behandling optages kun en lille del af det virksomme hormon i kroppen.

Flere internationale undersøgelser, bl.a. en svensk har vist umålelige ændringer i livmoderslimhinden efter brug af lokal hormonbehandling (1). Kvinder, som er behandlet for brystkræft, har tilsyneladende ikke øget risiko for tilbagefald af deres kræftsygdom, selvom kvinderne er i lokal hormonbehandling (2).

Novo Nordisk er et af de firmaer, der sælger hormoner til lokalbrug (Vagifem). I indlægssedlen i pakningen til produktet anbefaler firmaet kvinderne citat: ‘ikke at tage Vagifem, hvis de har brystkræft’. Årsagen til denne forsigtighed er, dels en stram lovgivning på området og dels at der er tale om generel information angående hormoner. For at nuancere informationen om Vagifem, tilføjes det i indlægssedlen – ‘at østrogendosis er lav og eftersom behandlingen er lokal – ‘forventes der ikke en øget risiko for brystkræft og kræft i æggestokkene eller for blodpropper i venerne og slagtilfælde’.

Hvilke kvinder efter overgangsalderen kan tilbydes hormonbehandling?
I størrelsesordnen 40-50 % kvinder får efter overgangsalderen problemer med urininkontinens, hyppig blærebetændelse og/eller gener fra skeden. De færreste henvender sig til læge.

Der er evidens for at lokal hormonbehandling har en positiv effekt på urininkontinens. Anden behandling (blæreafslappende medicin (antimuscarinica), fysioterapi, pædagogiske midler, operation mm.) har dog formentlig en større betydning.

Ved lokal hormonbehandling opbygges slimhinden i blandt andet blære og urinrør. Denne effekt kan formentlig forklare, hvorfor kvinder i behandling med lokalhormon relativt sjældnere får blærebetændelse. Heller ikke denne behandling kan stå alene, men må ofte suppleres med fx langvarig behandling med en lille dosis antibiotika.

Kvinder efter overgangsalderen udvikler ofte tørhed og kløe i skeden og – som følge heraf – smerter ved samleje. Symptomerne er som oftest forårsaget af atrofiske slimhinder – slimhinder, som er ændret som følge af kvindens nedsatte dannelse af hormon. Hertil kommer en ændret forekomst af mælkesyrebakterier i skeden. Det er veldokumenteret, at lokalhormon effektivt modvirker denne tilstand hos langt de fleste kvinder.

Grundet de mange fordele ved lokal hormonbehandling og eftersom risikoen er ringe (måske ikke-eksisterende), foreligger der i dag anbefalinger fra bl.a. dansk og amerikansk side om, at lokalhormon kan benyttes i situationer som de omtalte (3-4).

Lokalhormon kan fås i håndkøb eller (visse typer) på recept via den praktiserende læge. Der er ingen grund til regelmæssigt at efterundersøge kvinder i lokal hormonbehandling – hverken af brystet eller af livmoderen. Da lokalhormon kan fås uden recept, ser jeg ikke noget grundlag for udsagnet om, at lokal hormonbehandling kun bør startes “efter samråd med egen læge”. Mig bekendt findes ikke kvinder, som ‘ikke tåler’ lokal hormonbehandling. Det er vigtigt at være opmærksom på, at kvinder behandlet for bryst- og livmoderkræft også kan behandles med lokalhormon. Alle kvinder bør efter overgangsalderen – hormon eller ikke hormon behandling – søge læge, såfremt de har mistanke til en knude i brystet eller bløder fra skeden.

Alternativer til lokal hormonbehandling?
Trods ringe risici (om nogen) ved lokal hormonbehandling anbefaler man i USA, primært at starte behandling af atrofiske gener med ikke-hormonale glide- og fugtigheds midler (4). Et eksempel herpå er Replens, som omtales i dette nummer af KontinensNyt. Replens består af et polycarbophil, et stof som bindes til slimhinden indtil denne afstødes, og på den måde virker smørende. Eftersom Replens ikke er et lægemiddel, men i Danmark anses for ‘medicinsk udstyr’ er kravene til dokumentation for effekt og mulige bivirkninger langt mindre end tilfældet er med lokale hormoner. Den meget begrænsede viden om Replens viser, at produktet i sammenligning med lokalhormon er mindre effektiv end lokal hormonbehandling indenfor alle undersøgte områder (5). Et andet eksempel på ‘medicinsk udstyr’ med samme formål, er Cicatridina som indeholder hyaluronsyre. Hyaluron er naturligt forekommende i organismen og er bl.a. et smøremiddel i led.

Skal kvinder bruge lokalhormon – og hvad skal de vælge?
Svaret afhænger af symptomerne. Har kvinden gener såsom tørhed og eventuelt svie i skeden, kan det være naturligt at starte med et ikke-hormon produkt som Replens eller Cicatridina. Virker denne behandling ikke tilstrækkelig, vil jeg som gynækolog ikke tøve med at anbefale et lokalhormon. Plages kvinden af tranginkontinens (urgeinkontinens) og/eller hyppig blærebetændelse, er der fornuft i umiddelbart at starte behandling med lokalhormon. Ønsker producenterne af ikke hormonholdige produkter en større markedsandel til disse kvinder, synes jeg de skylder forbrugerne at dokumentere effekten af deres produkter. Akkurat som det i dag gælder for medicinalvirksomhederne.

Litteratur
1. Weiderpass E  et al. Lancet 1999;353:1824-28.
2. Dew JE et al. Climacteric 2003: 45 – 52.
3. www.dsog.dk/hindsgavl.
4. Menopause: Vol. 14, No. 3, pp. 355/356, 2007.
5. Suckling J et al Cochrane Database Syst Rev 2003/5.

Af Søren Brostrøm, Overlæge, ph.d., Gynækologisk-obstetrisk afdeling, Glostrup Hospital
Kilde: KontinensNyt 2, 2008, s. 4-8

Download hele artiklen

Rigtig diagnose = rigtig behandling!
Tranginkontinens (urge-urininkontinens) og anstrengelsesinkontinens (stress-urininkontinens) er to vidt forskellige sygdomme, og behandlingen af de to sygdomme vil derfor også være forskellig. Forudsætningen for behandlingssucces er, at du og din læge får skudt jer ind på den rigtige diagnose fra starten. Det er ikke altid lige let, og nogle gange kommer man til at prøve noget medicin, som ikke virker, ganske simpelt fordi man ikke fejler det, som medicinen skal virke på. Det er derfor vigtigt, at du løbende drøfter med din læge, om du får den rigtige behandling, eller om der er noget andet, du kan prøve.

Anstrengelsesinkontinens – kan det behandles medicinsk?
Ved anstrengelsesinkontinens (stress-urininkontinens) har man ufrivillige urinlækager ved host, nys, fysisk aktivitet m.v. Nogle har så svær inkontinens, at de lækker urin, blot de rejser sig fra en stol eller vender sig i sengen, eller de oplever nærmest konstant sivende inkontinens. Anstrengelsesinkontinens er den hyppigste form for inkontinens. Den ses typisk hos aktive kvinder i 30-50-års alderen, der har født børn, og skyldes formentlig i de fleste tilfælde en svækkelse af bindevæv og muskulatur omkring urinrøret.

Som første behandling vil man ofte foreslå genoptræning af bækkenbundsmuskulaturen (knibeøvelser) hos en specialuddannet fysioterapeut. Hvis lækagerne er meget forudsigelige (fx kun når man løbetræner, går til håndbold, dans m.v.) kan lejlighedsanvendelse af en tampon måske løse problemet. Contrelle Activgard® er et dansk udviklet produkt af formstøbt polyurethanskum, der bøjes sammen inden indføring i skeden, hvorved blærehalsen understøttes og lukkemekanismen genetableres. Contrelle Activgard® kan bestilles på apoteket eller på nettet, fx homecare.dk. Contrelle Activgard® er desværre ret dyrt i brug, men kan under visse omstændigheder være tilskudsberettiget efter Servicelovens § 112. Men du kan også prøve først med en Tampax eller OB, måske virker det for dig?

Hvis du har prøvet bækkenbundstræning, tamponer m.v. og fortsat er meget generet af din inkontinens, bør du få en henvisning til en gynækologisk afdeling for at drøfte muligheden for operation. Langt de fleste patienter med anstrengelsesinkontinens kan i dag hjælpes med operationer, der foretages i lokalbedøvelse.

Hvis du ikke ønsker operation, eller hvis gynækologisk afdeling af den ene eller anden grund skønner, at det er for risikabelt, at du får en operation, kan medicinsk behandling være en mulighed. Yentreve® er det eneste præparat på det danske marked, der er godkendt til behandling af anstrengelsesinkontinens hos kvinder. Man mener, at medicinen virker ved at påvirke receptorer i centralnervesystemet, der medfører en øget spændingen i urinrørets lukkemuskel. Effekten er dog beskeden. Yentreve® indeholder det aktive stof duloxetin, der er en såkaldt serotonin-noradrenalin genoptagelseshæmmer. Stoffet tilhører en klasse af medicin, som man i flere år har anvendt til behandling af depression.

Serotonin spiller bl.a. en rolle i reguleringen af stemningsleje, følelser, søvn og appetit, mens noradrenalin regulerer bl.a. opmærksomhed og impulskontrol. Udover centralnervesystemet findes begge signalstoffer også udbredt i mave-tarmkanalen, hvor de er med til at regulere tarmenes bevægelser. Den hyppigste bivirkning er kvalme, som opleves af hver fjerde kvinde, der får Yentreve®. Andre almindelige bivirkninger er mundtørhed, forstoppelse, søvnløshed og træthed, mens man sjældnere ser bl.a. hovedpine, svimmelhed, ændret appetit, diarré, opkastning, søvnforstyrrelser, nedsat seksuallyst og manglende orgasme.

Yentreve® skal tages to gange om dagen. Da både effekt og bivirkninger ses indenfor de første uger, vil det være fornuftigt, at du starter med en pakke til en måneds behandling, og så derefter drøfter med din læge om du skal fortsætte. En pakke med 58 kapsler, der svarer til en måneds behandling, koster ca. 460 kr. Der er ikke generelt tilskud til Yentreve®, men din læge kan hjælpe dig med at søge individuelt tilskud.

Tranginkontinens – mange valgmuligheder!
Ved tranginkontinens (urge-urininkontinens) opleves den ufrivillige urinlækage som en pludseligt indsættende, bydende og ukontrollerbar vandladningstrang. Hvor lækagerne ved anstrengelsesinkontinens typisk er mindre dryp, kan patienten med tranginkontinens opleve, at hele blæren tømmes, når uheldet sker. Nogle patienter er generet af den pludseligt indsættende, bydende vandladningstrang uden inkontinens, men kan være voldsomt generet af hyppige daglige og natlige vandladninger. Man taler om ‘overaktiv blære syndrom’, som en fællesbetegnelse for disse vandladningssymptomer.

Tranginkontinens er hyppigere jo ældre man bliver. Man ved ikke nok om årsagerne og sygdomsmekanismerne ved tranginkontinens og overaktiv blære. Det er meget muligt, at der er en række ret forskellige årsager: Hos nogle patienter skyldes det måske, at de drikker for meget og på forkerte tidspunkter. Hos andre skyldes det måske aldersbetinget svækkelse af reflekserne – at man er blevet dårligere til at styre sin blære, ligesom man kan blive dårligere til at høre, huske, holde balancen osv. Der er også teorier om, at sygdommen hos nogen skyldes ændringer i blæreslimhinden og blæremusklen. Hos kvinder efter overgangsalderen kan en del af irritationen i blæren skyldes bortfaldet af det kvindelige kønshormon – østrogen – der normalt virker styrkende på slimhinden i både skede, urinrør og blære.

Det første skridt i retning mod den rigtige diagnose og behandling hos patienter med tranginkontinens og overaktiv blære er et væske-vandladnings-skema, hvor du registrerer hvornår – og hvor meget – du tisser og drikker. Du får skemaet hos din læge, som også kan forklare, hvordan skemaet skal udfyldes. [Red.: skemaet  downloades her] Skemaet er et meget vigtigt instrument, som hjælper lægen til at skelne mellem anstrengelses- og tranginkontinens. Men et veludført væske-vandladnings-skema er samtidigt også fremragende ‘hjælp-til-selvhjælp’ til at korrigere uhensigtsmæssige drikkevaner. Mange bliver overraskede over, hvor meget det hjælper at reducere sit væskeindtag, og fx at lade være med at drikke kaffe, te eller alkohol om aftenen.

Du kan også bruge væske-vandladnings-skemaet til at ‘blæretræne’, dvs. justere dine vandladningsvaner ved at træne din blære til at rumme mere, så du kan holde dig længere. Når du blæretræner, skal du forsøge en gradvis øgning af tiden mellem dine toiletbesøg. Når du får vandladningstrang, kan du fx stå på tæer, tælle baglæns fra 100 eller lignende øvelser, der kan dæmpe signalerne fra hjerne til blære. Du kan også forsøge et kraftigt knib i bækkenbunden, som kan udløse en dæmpende refleks på blæren.

Hvis ændringer i drikke- og vandladningsvaner ikke er tilstrækkeligt til at løse dit problem, vil din læge måske foreslå medicinsk behandling af typen antimuskarinika (også kaldet antikolinergika). Anti-muskarinika formodes at virke ved at blokere de signalstoffer, der får blæren til at trække sig sammen, og kaldes derfor også for blæredæmpende medicin.

Der findes muskarine receptorer overalt i kroppen, og der er derfor en del bivirkninger ved denne type medicin. Faktisk er risikoen for at få bivirkninger større en chancen for at få gavn. Den hyppigste bivirkning er mundtørhed, som ses hos op til 20%. Almindelige er også besværet fokusering af synet, træg mave, mavesmerter, oppustethed og kvalme. Mindre almindelige bivirkninger er øjentørhed, kvalme, mavesmerter og blæretømningsbesvær. Særligt bekymrende er, at nogle patienter kan få bivirkninger fra centralnervesystemet, som hovedpine, svimmelhed, søvnighed, konfusion og hukommelsesbesvær.

Man må ikke tage antikmuskarinika ved visse typer af grøn stær (glaukom) og ved sygdommen myasthenia gravis [red.: Myasthenia gravis er den mest almindelige forstyrrelse i forbindelsen mellem nerverne og musklerne]. Samtidig behandling med anden medicin, fx svampemidlet ketoconazol, kan påvirke omsætningen af antimuskarinika i kroppen.

Der findes seks forskellige antimuskarinika på det danske marked: Detrusitol®, Emselex®, Kentera®, Spasmo-lyt®, Toviaz® og Vesicare®. Disse præparater adskiller sig ikke væsentligt vedrørende effekten; forskellen mellem præparaterne ligger på pris, administrationsmåde og bivirkninger. Spasmo-lyt® er halv pris af de øvrige, men skal til gengæld tages 2 gange dagligt på tom mave, hvilket kan være besværligt for nogle. Kentera® er et plaster, der skal skiftes 2 gange ugentligt. Ved plasterbehandling undgås i stort omfang omsætningen af lægemidlet i leveren, og der ses derfor få af de gængse bivirkninger som mundtørhed og træg mave. Men desværre er mange patienter generet af rødme og hudkløe på de steder, plasteret har siddet. De øvrige 4 præparater (Detrusitol®, Emselex®, Toviaz® og Vesicare®) er langtidsvirkende eller depottabletter, der kun skal tages én gang dagligt. Man får færre bivirkninger ved at indtage medicinen til natten. Emselex®, Toviaz® og Vesicare® føres alle i 2 styrker, og det kan være en fordel at forsøge at gå op (eller ned) i dosis for at finde den bedste balance mellem effekt og bivirkninger. Der er ingen eller minimal prisforskel mellem de to styrker af de enkelte præparater.

Både virkninger og bivirkninger af antimuskarin medicin ses indenfor for de første par ugers behandling, og varer kun så længe medicinen indtages. Effekten er desværre ofte skuffende: i gennemsnit får patienter kun 1/2 færre ufrivillige urinlækage pr. dag. Men der er store variationer; nogle patienter har meget stor effekt eller mange bivirkninger, mens mange andre ikke synes det virker. Ofte er det sådan at jo større effekt, des flere bivirkninger. Alle bivirkninger er dosisrelaterede: jo mere medicin, des større risiko for bivirkninger. Bivirkningerne ophører når man stopper medicinindtagelsen.

Da effekt og bivirkninger ses indenfor de første par uger er der ingen grund til at du fortsætter en behandling længere end en måned hvis du ikke er tilfreds. Men det kan ofte være en fordel at du, i samråd med din læge, forsøger præparatskift for at se om du tåler et andet af de 6 præparater bedre, eller det er mere effektivt.

Lokal østrogen kan lindre gener i skede og blære efter overgangsalderen
Et par år efter overgangsalderen, hvor egenproduktionen af kvindelige kønshormoner er faldet til næsten ingenting, ses en række slående ændringer af vævet i skede, urinrør og urinblære. Slimhinden bliver tynd og sart, muskelvævet skrumper og bindevævet ændrer karakter. Den naturlige ‘gode’ skedeflora med mælkesyrebakterier ændres til en ‘dårlig’ flora med tarmbakterier. Alle disse ændringer er medvirkende til ikke blot skedetørhed, kløe og smerter ved samleje, men også hyppige blærebetændelser og irritationsgener fra blære og urinrør. Slimhindeforandringerne kan bedres ved lokalbehandling med østrogen, og mange læger vil rutinemæssigt tilbyde dette som supplerende behandling ved tranginkontinens og overaktiv blære, eller før operation for anstrengelsesinkontinens hos kvinder i overgangsalderen.

Der findes 4 præparater på det danske marked (se tabel 2). Præparaterne adskiller sig ikke væsentligt vedrørende effekten; forskellen mellem præparaterne ligger på pris og administrationsmåde. Ovestin® er langt det billigste, og kan købes i håndkøb uden recept, men hvis du får recept fra din læge kan du få tilskud. Ovestin® creme foretrækkes af nogle patienter, da den smørende effekt fra cremen giver færre gener ved samleje. Andre synes at cremen ‘snasker’ så de må gå med trusseindlæg. Estring® er et siliconepessar, der løbende afgiver små mængder hormon. Pessaret skiftes hver 3. måned, og du kan enten gøre det selv eller få det gjort hos din egen læge. Vagifem® er en lille vandopløselig tablet, der placeres i skeden med et kuglepenslignende engangsrør.

Ved brug af østrogen i skeden optages en ganske lille smule hormon i blodbanen. Der er tale om så små mængder, at koncentrationen i blodet ikke overstiger normalværdierne for kvinder efter overgangsalderen. I modsætning til anbefalingerne for hormonbehandling med tablet eller plaster er der ingen begrænsning på, hvor længe man bør anvende lokal hormonbehandling, og der er heller ikke noget, der tyder på, at lokal hormonbehandling øger risikoen for kræft, blodpropper, slagtilfælde eller hjerte-karsygdom. Hvis du har været behandlet for bryst- eller livmoderkræft, bør du drøfte nødvendigheden af lokal hormonbehandling med din gynækolog, men de fleste danske gynækologer vil ikke fraråde  dette hvis dine gener er tilstrækkeligt store.

Natlige vandladninger
Natlige vandladninger kaldes også nykturi. Natlig inkontinens i sengen kaldes også enursis nocturna. Skal du op om natten for at tisse, kan det skyldes mange faktorer, bl.a. uhensigtsmæssige drikke- og vandladningsvaner, overaktiv blære og søvnforstyrrelser, men også fx hjertesygdom, hvor man får hævede ben om dagen, som man tisser ud om natten. Du skal derfor altid snakke med din læge, og I skal altid sammen kigge på væske-vandladnings-skemaet, før I går i gang med behandling. Ofte vil lægen foreslå, at du justerer dine drikke- og vandladningsvaner, og måske prøver antimuskarinika, som før omtalt.

I nogle tilfælde skyldes de natlige vandladninger, at man producerer for meget urin om natten. Normalt vil nyrerne koncentrere urinen om natten, men hvis denne koncentrerings-evne er tabt, kan den natlige urinproduktion overstige blærekapaciteten – og man vågner for at tisse. Tommelfingerreglen er, at den natlige urinproduktion ikke må overstige 1/3 af den samlede urinproduktion på et døgn. Hvis den gør det, har man natlig polyuri, eller for stor natlig urinproduktion.

Ved natlig polyuri vil man altid først starte med at reducere væskeindtaget til det mindst mulige. De fleste mennesker kan faktisk klare sig med omkring en liter væske dagligt. Hvis man stadig er generet efter dette er forsøgt, og man ved et nyt væske-vandladnings-skema stadig har en for stor natlig urinproduktion, kan man forsøge medicinsk behandling. Minirin® (aktivt stof: desmopressin) er et syntetisk hormon med urinkoncentrerende (antidiuretisk) effekt; det virker således modsat af vanddrivende behandling.

Minirin® er effektivt, men skal anvendes med forsigtighed og under nøje lægekontrol af bl.a. blodprøver, væskeindtagelse og vægt. Specielt skal man være opmærksom på at holde et stabilt, og lavt væskeindtag under behandlingen. Den alvorligste bivirkning ved Minirin®-behandling kan være vandforgiftning, der bl.a. kan vise sig ved hovedpine, vægtøgning, kvalme, mavesmerter, vand i kroppen, svimmelhed og kramper.