Af Marianne Glavind-Kristensen, Afdelingslæge, ph.d.
Kilde: K-Nyt 3, 2011, s. 16-18

Download hele artiklen

Efter en fødsel kan man få problemer med at holde på afføringen, men det er heldigvis sjældent, at det bliver et permanent problem. Det er vigtigt, at man ikke bliver flov over problemet og fortier det. I stedet skal man kontakte læge, for der kan gøres noget ved det.

Analinkontinens er defineret som ’ufrivillig afgang af luft, tynd afføring eller formet afføring, som udgør et socialt eller hygiejnisk problem’. Det er en meget bred definition, som fx ikke rummer noget om hyppigheden af inkontinensepisoderne. Der er stor forskel på, om man ind imellem har problemer med at holde på luft, eller om man dagligt har problemer med at holde på formet afføring. Fordi definitionen er så upræcis, er det svært at gøre op, hvor mange der har behandlingskrævende analinkontinens efter en fødsel.

Hvordan påvirker fødslen endetarmen?
Endetarmens evne til at tilbageholde luft og afføring er et komplekst samspil af mange faktorer (se figur 1). I forbindelse med graviditet og fødsel belastes bækkenbunden, så det kan være sværere at knibe sammen omkring endetarmen. Derudover kan der ved en fødsel ske skader på endetarmens blodkar og nerveforsyning, så endetarmens funktion forstyrres. Størst risiko for analinkontinens har man dog, hvis der ved fødslen kommer en bristning af endetarmens lukkemuskler – ringmusklerne.

Omkring endetarmen er der en indre og en ydre ringmuskel, som i fællesskab hjælper til at tilbageholde luft og afføring. Skeden og ringmusklerne er adskilt af mellemkødet, der kun er få cm bredt (se figur 2).

Når man føder et barn gennem skeden bliver vævet udspilet og mange fødende får en bristning i mellemkødet. Hos ca. 3-4 % af alle fødende går bristningen så langt ned i mellemkødet, at lukkemusklerne bliver revet over. Denne type bristning kaldes en sphincterruptur. Risikoen for bristning af lukkemusklen er størst, hvis man føder for første gang, føder et stort barn, barnet bliver taget med sugekop eller man får et ’klip’ i mellemkødet.

Bristning i ringmusklen
Hvis lukkemusklen brister ved fødslen, bliver den syet af en læge på fødeafdelingen. I dagene efter fødslen er det vigtigt at undgå at blive forstoppet. Man anbefaler derfor behandling med et mildt afføringsmiddel, som medfører færre smerter, når man skal af med afføring, hurtigere normalisering af tarmfunktionen og hurtigere udskrivelse fra sygehuset. Hvis man får lidt for meget afføringsmiddel kan afføringen blive for tynd, og det kan være svært at holde på den de første dage efter fødslen. Det kan også være, at man kun kan holde på afføringen, hvis man er lige ved siden af toilettet, fordi man kun kan tilbageholde afføringstrangen i meget kort tid. Dette kaldes urgency og er et karakteristisk tegn på påvirkning af den ydre lukkemuskel.

Analinkontinens lige efter fødslen
Selvom man ikke har haft sphincterruptur, kan det være svært at holde på luft og måske afføring lige efter en fødsel. Men undersøgelser tyder på, at kvinder med bristning i ringmusklen har cirka 3 gange så stor risiko for analinkontinens 6 uger efter en fødsel sammenlignet med kvinder uden denne type bristning. Symptomerne bedres over tid, og efter 6 måneder er risikoen kun knap dobbelt så stor.

Hvis man indenfor de første tre uger efter bristning af ringmusklen har problemer med at holde på formet afføring eller har voldsom urgency, kan det være tegn på, at syningen i ringmusklen er sprunget op, eller at musklen ikke heler, som den skal. Man skal derfor kontakte sit fødested, så man kan komme ind til en undersøgelse. Indenfor de første 3 uger efter en fødsel kan ring- musklen nemlig sys sammen igen med gode resultater.

Hvis man får afføringsinkontinens eller voldsom urgency efter en fødsel uden bristning i ringmusklen, er det ligeledes vigtigt, at man kontakter sit fødested. Nogle gange sker det nemlig, at man ikke opdager bristninger i ringmusklen ved fødslen. Men indenfor de første 3 uger kan muskelenderne samles, så man undgår varige symptomer.

Analinkontinens på lang sigt
I måneder til år efter en fødselsbristning i lukkemusklen oplever 33 % urgency. Heldigvis er det kun 2-4 %, der har problemer med at holde på formet afføring. Hos kvinder, der ikke har haft bristning af lukkemusklen, vil ca. 1 % have analinkontinens ét år efter fødslen.

Med alderen påvirkes funktionen af nerver og muskler omkring endetarmen, og dette kan medføre analinkontinens. Set over et langt liv spiller alder en langt større rolle end fødsler for udviklingen af analinkontinens. Man kan derfor heller ikke undgå analinkontinens hos kvinder ved at lave kejsersnit på alle fødende – faktisk skal man lave kejsersnit på 167 kvinder, for at undgå at én kvinde bliver analinkontinent.

Hos kvinder stiger hyppigheden af urininkontinens efter overgangsalderen, men det samme gælder ikke for analinkontinens, hvor alene alderen spiller en rolle.

Behandling af analinkontinens efter fødsel
Ved analinkontinens efter fødsel skal man have lavet en grundig undersøgelse, som inkluderer gynækologisk undersøgelse og ultralydsundersøgelse af den nederste del af endetarmen, hvor det kan undersøges, om der er skader på ringmusklerne. Finder man betydende defekter i ringmusklen hos en kvinde med analinkontinens indenfor de første 3 uger efter fødslen, bør man sy ringmusklen sammen. Denne forsinkede sammensyning af ringmusklen bør ske på en gynækologisk-obstetrisk afdeling med særlig erfaring i denne type operationer. Ligeledes bør disse afdelinger tage sig af behandlingen, hvis syningen af ringmusklen springer op og skal gendannes efter fødslen.

Er der derimod gået mere end 3 uger, er resultaterne af kirurgisk behandling ikke så gode, og man vil derfor ofte starte med anden behandling. Disse behandlinger retter sig mod flere af de andre faktorer, der spiller en rolle for kontinensen (se figur 1 på næste side).

Kosttilskud med fiberprodukter kan mindske anal-inkontinens, og dette vil ofte være førstevalgs-behandling. Desuden kan medicin, som hæmmer tarmens bevægelser, være en mulighed ved inkontinens, der skyldes tynd afføring.

Optræning af bækkenbunden efter instruktion fra fysioterapeut kan mindske analinkontinens, formentlig fordi bækkenbundens øvrige muskler trænes til at kunne knibe sammen omkring endetarmen og lukke den af. Bækkenbundstræningen kan suppleres med biofeedback, men der er ikke vist en sikker effekt af hverken dette supplement eller bækkenbundstræningen alene.

Der findes en række hjælpemidler, som kan mindske generne fra analinkontinens. Disse kan bruges sammen med anden behandling.

Hvis disse behandlinger ikke har effekt, bør kvinden henvises til funktionsundersøgelse af endetarmen og videre behandling på en mavetarm-kirurgisk afdeling med særlig interesse i analinkontinens. Man har der mulighed for at indoperere en lille pacemaker, som over korsbenet stimulerer nerverne til endetarmen og ringmusklerne. Det er en sikker behandling, som samtidig har vist lovende resultater på højde med kirurgisk rekonstruktion af lukkemusklen.

Hvis der er åbenlyse defekter i ringmusklerne, defekter i mellemkødet og betydende afførings-inkontinens, kan man overveje at operere og rekonstruere ringmusklen. Gennemsnitligt bliver ca. 70-80 herved kontinente, men effekten synes at aftage over tid, så kun ca. 50 % er kontinente efter 5 år.

Hvad med næste fødsel?
Hvis man har fået inkontinens for afføring eller svær urgency i forbindelse med en fødsel og har fået varige gener trods behandling, vil man som udgangspunkt blive tilbudt planlagt kejsersnit ved en ny graviditet. Hvis man derimod har haft en ringmuskelskade, som er helet uden problemer, vil man som udgangspunkt anbefale fødsel gennem skeden. Risikoen for at få en bristning af ringmusklen også ved næste fødsel er ca. 4-7 %, hvilket svarer til risikoen for en førstegangsfødende. Flergangsfødende uden tidligere ringmuskel bristning har derimod en lavere risiko for denne type bristning. Valg af forløsningsmåde afhænger i sidste ende dog også af kvindens ønsker.

Nyttige links
Hvis du vil vide mere om fødsler og analinkontinens, kan følgende links være til hjælp:

www.gynzone.dk/kvinde-liv inklusive hjælp til genoptræning
www.dsog.dk/sandbjerg/Sphincterruptur_2011.pdf – indeholder også patientvejledning

Om forfatteren
Marianne Glavind-Kristensen
f. 1968
Afdelingslæge, ph.d. ved Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Y, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Tilknyttet det Urogynækologiske team.
Kandidat fra Aarhus Universitet 1995.
Ph.d. ’Modstandsarteriers funktionelle egenskaber i relation til ovariefunktion, NO og vasoaktive farmaka’. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, 2001.
Speciallæge i Gynækologi og obstetrik 2008.
Formand for styregruppen for Hindsgavl Gynækologiske Guide-lines under DSOG. Tidligere formand for kursusudvalget i DUGS.
Del-tovholder for Sandbjerg/Hindsgavl guideline om ’Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning’.

Af Ulla Due, udviklingsfysioterapeut, Hvidovre Hospital
Kilde: KontinensNyt 1, 2010, s. 12-18

Download hele artiklen

Det er svært som voksen at forestille sig noget værre, end at komme til at have ufrivillig afføring, mens man er sammen med andre mennesker. For mange er det virkelighed, og de oplever det gang på gang. Andre kan godt holde på afføringen, men kan ikke holde på luft fra tarmen, og oplever dette som meget begrænsende for deres tilværelse, måske fordi de har et arbejde, hvor de er tæt på andre hele tiden.

Mange har så store problemer, at de holder op med at gå ud blandt andre. De undgår venner, kan ikke dyrke sport, og de holder op med at have sex. Og alt, hvad de foretager sig, er påvirket af deres problem. For nogle betyder det stor social isolation, og ikke engang ægtefælle eller børn, og da slet ikke egen læge ved, at de har problemet. Mange venter op til 10-15 år, inden de søger hjælp.

Hvor mange der har problemer med at holde på luft eller/og afføring, det vil sige er inkontinente, ved man ikke præcist, men man formoder, at det drejer sig cirka 100.000 (2 %) danskere, unge som gamle, mænd som kvinder, eller hver 10. voksne.

Jo ældre vi bliver, des flere har problemer, og graden af inkontinens forværres, men også 1 % af børn, der skal til at starte i skole, har problemer, og en del yngre mennesker under 30 år, kan heller ikke holde på luft eller afføring. En australsk undersøgelse viste at knap 3 ud af 10 med afføringsinkontinens, havde søgt hjælp, men samtidig var det kun færre end 2 ud af 10 med problemer, der var blevet direkte spurgt af deres læge. Hver fjerde af dem, som ikke kan holde på urin, har også problemer med at holde på afføring.

Der kan være mange årsager til, at man har svært ved at holde på luft og/eller afføring, men mange med inkontinens, kan slippe af med deres problem med simple midler.

Derfor er det vigtigt at søge hjælp, så man kan få den rigtige vejledning og behandling.

Ved at læse dette nummer af KontinensNyt og foreningens informationspjecer, kan du få klarhed over dit problem, inden du får samlet mod til at kontakte din egen læge eller en anden i sundhedssystemet, som du er tryg ved.

Lugt og lyd er tabu
Allerede fra barnsben lærer vi, at det der med afføring, er noget man klarer hurtigt, i stilhed og helst lugtfrit. Det er ikke noget, man taler om ved middagsbordet eller til sommerfesten hos naboerne. De fleste mennesker beskæftiger sig ikke meget med deres tarmfunktion, så længe de bare kommer af med afføringen jævnligt.  Men når der opstår problemer, kan det overskygge hele tilværelsen – måske fordi man sjældent kan drøfte det med andre, uden at føle sig meget pinligt berørt.

Hvor ofte skal man på toilettet?
Nogle mennesker går på toilettet nærmest på det samme klokkeslæt hver dag, mens andre skal af sted på forskellige tidspunkter og måske kun hver anden dag. Nogle skal afsted flere gange om dagen. Spiser man let fordøjelig mad, drikker normalt, og motionerer, vil man som regel gå oftere på toilettet end den, som spiser tung mad, drikker lidt væske og aldrig bevæger sig.

Madens vej gennem kroppen
Når vi tager en mundfuld mad i munden, starter vi reelt fordøjelsen. Det at vi tygger vores mad starter en hel masse processer. Man taler om en mave-tarmrefleks, som går i gang, når vi spiser. Og jo større måltid vi spiser, desto mere arbejder denne refleks. Det vil sige, at mave og tarme begynder at arbejde, mens vi spiser, og maden kommer ned i mavesækken.

Når vi tygger maden tilsættes spyt, som gør det lettere at synke maden, og som indeholder et stof som er med til at starte fordøjelsen af især kulhydrater.

Igennem hele vores fordøjelsessystem – man kan nærmest sige på hele indersiden af mavesækken og tarmene – sidder der en slimhinde, nærmest som indersiden af en kind. Det er igennem denne slimhinde, vi optager næringsstofferne fra vores mad.

Hvad styrer vores fordøjelse?
Vi har et indre nervesystem i kroppen, det autonome nervesystem, som styrer mange af de funktioner, vi ikke er bevidste om, såsom vores fordøjelse.

Det autonome nervesystem kan påvirkes af, hvordan vi har det fysisk og psykisk. Det er derfor, man kan opleve, at stress og nervøsitet giver ‘tynd mave’, eller fornemmelsen af, at man ikke kan komme af med afføringen på et fremmed sted.

De autonome nerver sørger sammen med tarmens nerver for, at der tilsættes de rigtige fordøjelsesstoffer til at nedbryde og optage maden, og det sørger for at maden føres gennem vores tarme med de rigtige ‘peristaltiske’ bevægelser.

De såkaldte peristaltiske bevægelser sker, fordi vi har muskler i hele vores fordøjelsessystem, som vi dog ikke er bevidste om. Musklerne ælter maden og skubber den fremad. Når maden æltes, kommer den hele tiden i berøring med slimhinden inde i mavesækken og i tarmene, og den opløses i mindre dele, og optages i kroppen.

Hvor meget og hvor hurtigt?
Der kommer cirka 6 dl føderester over i tyktarmen dagligt, hvis man spiser nok, og det bliver til 1,5-2 dl afføring. Føderesterne skal helst være 1-3 døgn i tyktarmen, for at vi kan nå at optage de sidste næringsstoffer, mineraler og væske, inden affaldsstofferne udskilles. Hvor hurtigt transporten gennem tyktarmen foregår, afhænger blandt andet af hvor mange fibre og hvor meget væske, der er i maden. Fibre fra grøntsager og korn tilbageholder væske i tyktarmen, og når tarmindholdet fylder godt, giver det gode peristaltiske bevægelser, som hurtigere skubber afføringen over i endetarmen, end hvis afføringen er hård og ikke fylder så meget.

Har man spist noget, man ikke kan tåle eller drukket store mængder væske, kan det betyde at bevægelserne i tyktarmen bliver så hurtige, at man ikke kan nå at optage væsken fra de føderester, der skal blive til afføring, og så får man diarré.

Endetarmen
Endetarmen er under normale forhold tom det meste af tiden. Det er som regel kun, når der er nok afføring eller luft i tyktarmen, at man bør tømme sin tarm, at der kommer noget helt ned i endetarmen. Peristaltiske bevægelser fører afføring (eller luft) fra tyktarmen over i endetarmen. I endetarmen sidder der sanseceller, som gør, at man kan mærke, når der er noget, der fylder i endetarmen. Følenerver skal også kunne registrere selv små mængder luft eller afføring, og de fleste kan mærke helt ned til 15 -20 ml, hvilket svaret til mindre end en spiseskefuld, men det er først, når luften eller afføringen kommer ned i analkanalen, at vi finder ud af, hvad det er, vi har i endetarmen.

Analkanalen
Analkanalen er et 3-4 cm langt, smalt rør, som danner den nederste del af endetarmen. Analkanalen udmunder i endetarmsåbningen. I analkanalen sidder der følenerver som fortæller, om det er luft, tynd eller formet afføring, man har i endetarmen.  Sammen med endetarmens følenerver og følenerverne i analkanalen har vi et meget fintfølende sanseapparat, som i høj grad er med til, at vi både bevidst og ubevidst kan styre, hvornår vi vil tømme vores tarm.

Nogle har svært ved at mærke, at der står noget i deres endetarm, og kan også have svært ved at mærke forskel på, om det er luft eller afføring, der fylder. Dette kan skyldes, at der er skader på følenerverne enten i endetarmen eller i analkanalen.

Musklerne i analkanalen
Analkanalen er omgivet af muskler. Den inderste del af kanalen dannes af ‘den indre lukkemuskel’, som er en forlængelse af tarmens muskler og den yderste nedre del dannes af ’den ydre lukkemuskel’. Den indre lukkemuskel ligner musklerne i tarmene. Den indre lukkemuskel slapper af, når der kommer noget fra endetarmen ned og berører den. På den måde kommer det, der er i endetarmen i berøring med følenerverne nede i analkanalen. Den ydre lukkemuskel er under viljens herredømme, som resten af kroppens muskler. Det er den ydre lukkemuskel, sammen med resten af bækkenbundens muskler vi bruger, når vi bevidst vil holde på luft eller afføring.

Bækkenbunden
Bækkenbunden er betegnelsen for alt det væv, der lukker kroppen nedadtil. Bækkenbundsmusklerne og endetarmens ydre lukkemuskel er en del af bækkenbunden. Bækkenbundsmusklerne er ikke meget tykkere end en finger. Bækkenbundsmusklernes skal sørge for, at vores underlivsorganer bliver oppe i kroppen, samt at vi kan holde på urin, luft og afføring.

At der er muskler i bækkenbunden gør, at vi kan lukke eller åbne vores åbninger på de rigtige tidspunkter, og at bækkenbunden kommer til at virke lidt som en trampolin, hvis der er noget der presser på den ovenfra. Bækkenbundsmusklerne er magen til de muskler, vi har i resten af kroppen, så vi kan bestemme om vi vil spænde eller slappe musklerne.

Bækkenbundsmusklerne slynger sig om urinrør, (skedeåbning) og endetarmsåbning, og der er forstærkninger rundt om urinrøret og rundt om endetarmsåbningen.  Forstærkningen rundt om endetarmsåbningen og endetarmens ydre lukkemuskel, er alt i alt på tykkelse med en finger.

Når bækkenbundsmusklerne spændes, snøres endetarmsåbningen sammen, og bækkenbundspladen forkorter sig fremad mod skambenet. Forkortningen af bækkenbundsmusklerne laver et knæk på urinrør, (skede) og endetarm, så det der kunne være ovenpå knækket ikke kan komme ud.

Årsager til inkontinens
Der kan være mange årsager til at man bliver inkontinent for luft eller afføring, og det er ofte et sammenspil mellem, hvordan ens tarme fungerer, og om der er skader på bækkenbunden. Nogle mennesker har medfødte skader, som gør at de altid vil have brug for hjælpemidler til at undgå inkontinens. Andre bliver syge undervejs i livet eller får skader på bækkenbunden, så de ikke længere kan holde tæt for luft eller afføring. Der er også en gruppe mennesker, hvor man ikke kan finde årsagen til deres inkontinensproblem, selvom man laver mange undersøgelser på dem.

Sidst men ikke mindst kan ændringer i ens afføringsmønster eller måske afføringskonsistens være et tegn på, at man har en alvorlig tarmsygdom, i værste fald cancer. Pludselig opstået afføringsinkontinens, vægttab eller blod i afføringen er tegn på, at man bør gå til læge og blive undersøgt grundigt , inden man begynder en eventuel behandling for inkontinens.

Flatusinkontinens – inkontinens for luft
Nogle mennesker kan ikke holde på luft (flatus) fra tarmen, det vil sige, at de er ‘Flatusinkontinente’. Overordnet kan man sige, at det er den mildeste form for inkontinens, men for personen er det stadig meget pinefuldt, at man ikke kan holde på luften i andres selskab.

Kraftig afføringstrang
Kraftig afføringstrang kan  betyde, at man skal skynde sig meget på toilettet, når man får afføringstrang, fordi man ellers ikke kan holde afføringen tilbage. Sværhedsgraden af denne voldsomme afføringstrang, afgøres af hvor længe man kan holde afføringen tilbage. Kan man kun knibe få sekunder, kommer der måske uønsket afføring, inden man når toilettet.

Passiv inkontinens – sivende afføring
En anden form for afføringsinkontinens kan kaldes ‘passiv’ inkontinens. Det  betyder, at man har ufrivillig afføring, eller der måske siver lidt afføring ud af endetarmen, uden at man fornemmer det. Nogen oplever det som pletter (bremsespor) i bukserne – eller at der sidder noget i endetarmsåbningen i timerne efter de har været på toilettet med afføring. Andre oplever,  at afføringen kommer, når de bevæger sig. Mange med mindre siven, kan ellers mærke, når de har afføring i tarmen, og når at komme normalt på toilettet. Den mere alvorlige form for sivende afføring betyder, at man ikke kan mærke, hverken hvornår man skal have afføring, eller om afføringen er på vej ud af endetarmen. Denne form for inkontinens kan betyde, at man aldrig kan føle sig sikker, og mange opdager først at afføringen er kommet, fordi de kan lugte det.

Hvad undersøger man?
Er andre årsager til inkontinens for afføring udelukket, bør man blive henvist til en specialafdeling. Her vil man oftest skulle igennem flere forskellige undersøgelser, for at sundhedspersonalet kan danne sig et overblik over problemet.

Hos nogle patienter er årsagen til problemet rimelig åbenlyst, såsom hos kvinder der har pådraget sig en skade på deres lukkemuskel i forbindelse med en fødsel. Her vil man som regel finde skaden på lukkemusklerne ved hjælp af en ultralydsscanning.

Hos andre er det ikke så nemt, og problemet kan være et symptom på problemer både i tarmene og i bækkenbunden. Derfor er man nødt til at undersøge, hvordan tarmene arbejder og om bækkenbundsmuskler og lukkemuskel fungerer optimalt.

Specialafdelinger
Fordelen ved at blive henvist til en specialafdeling er, at man på specialafdelinger har stor erfaring med at behandle folk med inkontinens, og at der både er læger, sygeplejersker og fysioterapeuter til at hjælpe med at løse inkontinensproblemet.

Afføringsdagbog
En meget vigtig del af undersøgelserne vil altid være en afføringsdagbog, hvor personen over en periode, beskriver sine problemer. Ud fra dagbogen kan lægen og sundhedspersonalet se, hvor meget problemet påvirker ens hverdag, og ofte kan man allerede her få en formodning om, hvor problemet er, og dermed også give nogle bud på, hvad der kan hjælpe.

Skader i nerveforsyningen
Der er sygdomme, som kan give problemer med nerveforsyningen til tarmene, blæren og bækkenbundsmusklerne. Sygdomme i hjernen, såsom dissemineret sclerose, Parkinson og Alzheimer kan både give problemer med at tømme tarmen og inkontinensproblemer.  Demente mennesker holder ofte op med at være bevidste om blære- og tarmfunktion, så der vil det være andre, der skal holde øje med det. Sygdomme eller skader på rygsøjlen kan give problemer med enten at tømme tarm og blære eller med inkontinens. Problemer med rygsøjlen kan skyldes, at man har pådraget sig et brud på rygsøjlen, men også discus prolapser eller forkalkninger lavt i lænderygsøjlen, kan medføre forsnævringer inde i rygmarven, som dermed afklemmer nerverne til tarme, blære og bækkenbund.

Nogle sygdomme såsom sukkersyge kan give nedbrydelse af nerverne lokalt i bækkenbunden. Det kan især betyde, at følesansen bliver dårligere, og at bækkenbundsmusklerne bliver svage.

Sidst men ikke mindst kan børnefødsler også give skader på nerveforsyningen lokalt i bækkenbunden. Kraftige træk i nerven til bækkenbundsmusklerne – især ved fødsler,  hvor man føder store børn, og hvor der bruges sugekop eller klippes – kan medføre svage bækkenbundsmuskler, som kan bevirke, at man ikke kan holde på urin, luft og/eller afføring.

Skader på bækkenbunden og lukkemusklerne
Mellem 1-3% af kvinder, der føder børn, pådrager sige en skade på endetarmens ydre lukkemuskel, og en lille del får også skader på den indre lukkemuskel. Mellem  2 og 4 ud af 10 får problemer med især at holde på luft, og en lille del af kvinderne kan heller ikke holde på afføringen. Nogle kvinder får problemer, selvom de ikke er gået i stykker i lukkemusklen. Det kan skyldes, at der er kommet skader på resten af bækkenbunds-musklerne, så musklerne ikke ‘knækker’ tarmen godt nok.

Der kan også ske skader på endetarmens lukkemuskler i forbindelse med operationer i underlivet.  hvor man er nødt til at operere i nærheden af bækkenbunden. Så kommer man til at mangle dele af sine muskler eller har skader i muskelvævet for altid.

Behandling af inkontinens
Man vil altid starte med den mindst indgribende behandling, når man skal behandle en person med luft- eller afføringsinkontinens. Grunden til dette er, at op  mod 60 – 70% kan få det meget bedre med simple midler.  Det handler om, at få styr på kost og toiletvaner, og hvis man har svage bækkenbundsmuskler, om at få trænet disse og lukkemusklen.

Inkontinens for luft
Inkontinens for luft skyldes ofte, at man har svage bækkenbundsmuskler og lukkemuskel, og nogle kan ikke mærke at luften er på vej. De skal prøve at optræne at kunne mærke, når der er noget i deres tarm . Behandling for dette, uanset om man kan mærke at luften er på vej eller ej er næsten altid bækkenbundstræning. Det er også vigtigt at få tømt sin tarm jævnligt, så man minimerer dannelsen af luft i tarmen. Man kan træne selv derhjemme, eller man kan opsøge en specialuddannet fysioterapeut, hvis man er i tvivl, om man kniber rigtigt. De fleste skal træne dagligt i nogle måneder, før de kan mærke bedring. Ophører træningen, bliver musklerne selvfølgelig svage igen. Man er nogle steder begyndt at eksperimentere med at skyde noget fyldstof ind omkring endetarmens lukkemuskler. Det har effekt hos omkring halvdelen, men ‘anal bulking’ er stadig på forsøgsstadiet.

Kraftig afføringstrang – urgency
Når man har kraftig afføringstrang, kan det skyldes, at man har svage bækkenbundsmuskler, og at man har en skade på den ydre lukkemuskel. Har man samtidig dårlig følesans i endetarmen og i bækkenbunden, kan man ikke at mærke, at man har afføring i tarmen, før tarmen er helt fuld, og afføringen står helt nede på bækkenbunden. Har man kraftig afføringstrang, skal man træne sine bækkenbundsmuskler. Man skal blive så god til at knibe, at man kan holde en spænding lang tid ad gangen. Studier har vist, at man skal træne lange knib, gerne helt op til  60 sekunder ad gangen, hvis man skal kunne holde afføringen tilbage.

Nogle gange vil man vælge at operere lukkemusklen, hvis muskler og nerver ellers fungerer godt. Andre gange kan operation ikke lade sig gøre, og for nogle vil løsningen være at skylle tarmen ren, så de ikke får pludselig afføringstrang.

Afføringspletter efter toiletbesøg
Små mængder sivende afføring kan skyldes, at man har en skade på den indre og ydre lukkemuskel, eller at musklerne er meget svage. Har man afføringspletter i bukserne efter toiletbesøget, kan det skyldes, at der står små mængder afføring tilbage i en lomme i musklerne. Når man så bevæger sig, kommer afføringen ud.

Løsningen på dette problem kan være at sætte en glycerolstikpille op i endetarmen, efter man synes, at man har tømt sin tarm ved toiletbesøget. Glycerolstikpillen sætter afføringstrang i gang, og på den måde kan man få tømt det sidste afføring ud. Man kan også skylle endetarmsåbningen ren med en lille sprøjte (fx en øresprøjte), så man får det sidste afføring med ud.

Knibeøvelser er også en vigtig del af behandlingen, fordi træningen gør en bedre til at lukke endetarmen helt efter toiletbesøg, og fordi træning ofte bedrer fornemmelsen af bækkenbunden.

Små mængder sivende afføring
Nogle mennesker har små klatter afføring i underbukserne mange gange dagen igennem. Ofte er det fordi at  man har et fordøjelsesproblem, og har en dårlig følesans i endetarmen og svage muskler.  Så kommer de små klatter ud i bukserne, uden at man bemærker dem. Det første man her vil gøre, er at regulere tarmene med et middel, der får samlet afføringen. Det kan være loppefrøskaller, eller måske et tarmafslappende middel, som får tarmen til at arbejde langsommere. Nogle mennesker kan sammen med bækkenbundstræning, have glæde af at træne deres følsomhed i endetarmen. Det gør man ved, at lægge en ballon op i endetarmen.

Store mængder sivende afføring
Nogle mennesker kan overhovedet ikke holde på deres afføring, og de ved heller aldrig, hvornår der kommer afføring. Her handler det om at få holdt endetarmen tom, så man ikke bliver overrasket. Man kan foretage regelmæssige tarmskylninger, og sætte en lille prop i endetarmsåbningen, hvis man skal være helt sikker på ikke at have uheld. Man kan også spise tarmhæmmende midler, så tarmen sløves, og kun tømmes ved hjælp af skylninger.

Bækkenbundstræning
Man kan træne sine bækkenbundsmuskler og sin ydre lukkemuskel, ligesom man træner resten af kroppens muskler. Dette kaldes i almindelig tale for ‘knibeøvelser’. Når man laver knibeøvelser, spænder man alle musklerne i bækkenbunden på én gang. Har man svært ved at finde ud af, om man bruger de rigtige muskler, bør man opsøge en specialuddannet fysioterapeut, som kan undersøge om man kniber korrekt, og planlægge et træningsprogram. (Se www.gynobsgruppen.dk under behandlerliste).

Knibeøvelser skal laves dagligt, og man skal forsøge at lave mange knib ad gangen. Der kan være forskel på, hvad man har mest brug for at træne, når man har svage muskler, men for de fleste kan et simpelt træningsprogram, være en god start. Efterhånden kan man stille større krav til sig selv, og især øve sig på at knibe i sin hverdag, hvor man jo ofte har problemerne.

Biofeedback – træning med træningsapparat
Hvis man forestiller sig en høne, der får korn, hver gang den rammer en knap, så har man et godt billede på, hvad biofeedback- træning er.

Når man anvender biofeedback til behandling af inkontinens, bruger man ofte et lille træningsapparat, der måler, hvor meget man spænder i sine muskler, og man kan se på apparatet eller høre en lyd, når knibet er rigtigt.

Fordelen ved biofeedback er, at det er en god måde at blive bevidst om at knibe på, og vel og mærke knibe på de rigtige tidspunkter. Man kan ikke sige, at biofeedback er mere effektivt end blot at lave knibeøvelser, men det er meget motiverende, og man kan som patient, selv aflæse på apparatet, om man bliver bedre til at knibe.

Biofeedback med ballon
Man ved, at det er meget afgørende for at vi kan holde tæt, at vi har en god følesans i endetarmen. Jo mindre mængder vi kan mærke des bedre.

Biofeedback- træning kan foregå med en lille ballon i endetarmen. Ballonen skal forestille at være lidt luft eller afføring, og det man træner er, at få personen til at blive mere opmærksom på, at der er noget i tarmen, så de kan nå at knibe, og dermed undgå ufrivillig luft eller afføring.

Bækkenbundstræning
– et hjemmetræningsprogram

Dette træningsprogram kan du gå i gang med hjemme. Det er vigtigt at du lærer at knibe rigtigt, og du kan kontrollere dig selv.

Sæt dig behageligt og afslappet med let adskilte knæ. Forestil dig at du skal holde på luft fra tarmen. For at kunne gøre dette, skal du knibe sammen om endetarmsåbningen. Mærk, at du lukker om endetarmsåbningen, og at din bækkenbund løftes lidt op fra sædet.

Mens du gøre øvelsen er det vigtigt at du slapper af i mave, bagdel og lår, så den bevægelse du mærker under knibet, kun lige er følelig rundt om endetarmsåbningen.

Prøv at knibe så meget du kan, og du vil mærke, at du ikke kan holde knibet ret længe. Knib nu igen, men kun halvt så meget. Bemærk, at du nu kan holde knibet meget længere tid.

Tænk på at prøve og trække vejret, mens du kniber. Det er svært i starten, men det bliver nemmere, efterhånden som du bliver bedre til at knibe.

Om fordøjelsen
Mavesækken:
I mavesækken opløses maden af mavesafterne (mave-syren). Fra mavesækken kommer den æltede og opløste mad over i tyndtarmen.

Tyndtarmen:
I tyndtarmen tilsættes nu bugspyt, galde og tarmsaft fra tarmvæggene, som omdanner vores mad til stoffer, som vi kan optage i kroppen. Fordøjelsen af kulhydrater og fedt sker i tyndtarmen. Fra tyndtarmen kommer de helt opløste føderester over i tyktarmen.

Tyktarmen:
I tyktarmen opsuges den væske, der endnu ikke er opsuget fra tyndtarmen. De ufordøjelige rester fra maden omdannes til affaldsstoffer, det vil sige afføring.

Omdiarré:
Har man diarré og samtidig en svag bækkenbund, kan det medføre, at man ikke kan holde på den tynde afføring, og dermed får man et inkontinensproblem.

Man er nødt til at prøve at finde årsagen til diarréen, som første skridt. Herefter kan man forsøge sig frem med midler, som kan opsuge væsken fra tarmen, og andre midler, der kan få tarmen til at arbejde langsommere. Man kan samtidig gå i gang med at træne bækkenbundsmusklerne.

Omforstoppelse:
Det kan være svært at forstå, at man kan være forstoppet, når man oplever at afføringen siver ud af en. Nogle mennesker har så svær forstoppelse, at de har store klumper afføring til at stå i endetarmen. Problemet med store klumper afføring er, at de kan blokere tarmen, og det vil kun være meget tynd afføring, der kan komme forbi afføringsklumperne. Har man en svag ydre lukkemuskel, siver tynd afføring ud, og man tror, at man er inkontinent for afføring.

For at løse dette problem, skal afføringen  holdes blød med et afføringsmiddel, og man kan have brug for et middel, der får tarmen til at arbejde hurtigere.

Af Jakob Duelund-Jakobsen, læge, Ph.d.-studerende, Aarhus Universitets Hospital, Tage-Hansens Gade og Steen Buntzen, overlæge dr.med., Aarhus Universitets Hospital, Tage-Hansens Gade
Kilde: K-Nyt 3, 2011, s. 7-10

Download hele artiklen

Ufrivillig afgang af afføring og tarmluft er lidelser med alvorlige menneskelige konsekvenser. Det er derfor glædeligt, at der indenfor de seneste 15-20 år er sket en klar ændring i indstillingen til disse problemer såvel i befolkningen som indenfor sundhedsvæsenet. Det er fortsat uklart, hvor mange personer der lider af ufrivillig afgang af afføring og tarmluft. Det skyldes, at mange ikke taler åbent om deres problemer. En nyere finsk undersøgelse har opgjort, at 5,2 % af den voksne befolkning over 30 år lider af ufrivillig afgang af afføring mindst 2 gange om måneden. Mange har så store problemer, at de isolerer sig. Fejlagtigt tror mange, at det kun er kvinder, som lever med problemet. I den før omtalte finske undersøgelse angav 6,5 % af kvinderne og 4 % af mændene, at de havde problemer med at holde på afføringen. Mange af de personer, der har problemer i det daglige, kan hjælpes med enkelte midler.

Der kan være mange årsager til, at man får problemer med at holde på tarmluften eller afføringen. Udløsende årsager kan være sukkersyge, stofskiftesygdom, diskusprolaps, hjerneblødning eller skader på lukkemuskel-apparatet efter fødsel eller kirurgi. Hos en mindre gruppe skyldes inkontinensen medfødte anomalier. Den største gruppe oplever at blive inkontinente uden kendt årsag.

Ændringer i afføringsvanerne og pludselig opstået inkontinens kan være et tegn på en alvorlig tarmlidelse, i værste fald kræft i tyktarmen eller endetarmen. Pludselige vægttab, blod i afføring og/eller afføringsændringer er således signaler, der skal udredes nærmere for at udelukke eller hurtigt opdage alvorlig sygdom.

Udredning for ufrivillig afgang af afføring
Når den praktiserende læge er blevet opmærksom på problemet, vil hun/han som udgangspunkt stå for den første udredning og behandling. Indledningsvis vil en gennemgang af kost, livsstil og afføringsvaner finde sted. Mange kan hjælpes med simple råd og vejledninger. Hvis kost og livsstilsændringer ikke medfører en mærkbar forbedring af evnen til at holde på afføringen, kan en henvisning til sygehuset blive aktuel. Her vil man ved en ambulant konsultation skabe sig et overblik over sværhedsgraden af symptomerne og derefter planlægges et individuelt undersøgelses- og behandlingsprogram. Hos en mindre gruppe vil der være behov for at blive henvist til en af landets højt specialiserede afdelinger for at blive set af specialister indenfor inkontinensområdet. Specialafdelingerne råder over avanceret udstyr til at undersøge og vurdere bækkenbundens funktion og dennes samspil med tyktarmen og endetarmen. På flere højt specialiserede afdelinger varetages den første udredning og behandling af specialuddannede sygeplejersker. Den efterfølgende udredning og behandling varetages af speciallæger. Nedenfor er der en kort præsentation af de behandlingsmuligheder, der findes for at afhjælpe ufrivillig afgang af afføring.

Behandlingsmuligheder for ufrivillig afgang af afføring
Kost, stoppende medicin og livsstilsændring vil være det mindst indgribende og første tiltag, man tilbyder til personer med ufrivillig afgang af afføring. Disse tiltag er ofte prøvet hos den praktiserende læge. Kosten skal ændres til mere fiberholdig. Visse fødeemner, der erfaringsmæssig har tendens til at give tynd afføring, bør undgås. Såfremt kostændringer ikke giver mere samlet afføring, kan dette søges opnået med stoppende medicin. Fastere afføringskonsistens giver færre afføringsuheld.

Bækkenbundstræning
Bækkenbundstræning (bio-feed-back) er regelret træning af de muskler, som er medvirkende til at opretholde kontrollen over afføringen. Instruktionen i bækkenbundstræning gives af specialuddannede fysioterapeuter eller sygeplejersker. Bækkenbundstræning har til formål at opnå større muskelstyrke og bedre koordination af bækkenbunden. Bækkenbundstræning i kombination med ændret kost og stoppende medicin vil gavne en stor gruppe af patienterne.

Transanal irrigation er skylning af tyktarmen og endetarmen med postevand gennem et specialfremstillet skyllesystem. Tanken bag behandlingen er enkel – hvis tarmen er tom for afføring, vil man undgå ufrivillig afgang af afføring. Til skyllebehandling anvendes et specialkateter med en oppustelig ballon (fig. 1a).

Kateteret indføres via endetarmen, når skyllevandet er løbet ind fjernes kateteret, hvorefter tarmen tømmes for skyllevand og afføring. Proceduren udføres hver til hver anden dag. Systemet er meget simpelt, og har i større undersøgelser vist sig at være effektiv for over halvdelen af de behandlede. Opnås der ikke tilstrækkelig effekt af skyllebehandling nedefra, er en anden mulighed at der ved en mindre operation tildannes en lille skylle-stomi af blindtarm, kaldet Malone’s operation. Det har vist sig, at skylning gennem denne stomi i tarmbevægelsernes retning, giver en mere effektiv tømning end skylning mod tarmbevægelses retning (fig. 1b).

Bulking
Bulking er en metode, hvorved der under bedøvelse indsprøjtes et materiale i relation til lukkemusklerne. Materialet er med til at mindske passagen ved endetarmens åbning. Behandlingen er især effektiv til afhjælpning af sivende afføringsinkontinens kombineret med ufrivillig afgang af tarmluft. Korttidsresultaterne af behandlingen er lovende, men på nuværende tidspunkt er der begrænset viden omkring langtidsresultaterne.

Sakral Nerve Stimulation
Patienter der fortsat lider af ufrivillig afgang af afføring efter at have afprøvet forskellige former for behandling, uden tilstrækkelig effekt, har i de seneste 10-12 år fået et nyt behandlingstilbud, sakral nerve stimulation (SNS). Metoden indebærer direkte elektrisk stimulation af nerverne til bækkenbundsmuskulaturen. Metoden blev i 1981 introduceret til patienter med vandladningsforstyrrelser. I 1995 blev SNS for første gang anvendt hos 3 patienter med ufrivillig afgang af afføring. 2 af patienterne havde efterfølgende ingen problemer med at holde på afføringen.

SNS proceduren er opdelt i to dele – først en testoperation, hvor der i lokal eller fuld bedøvelse indføres en midlertidig test elektrode. Patienten udskrives med denne elektrode og går i 3 uger med denne koblet til en udvendig pacemaker. Hvis testperiode forløber tilfredsstillende, tilbydes indoperation af en permanent elektrode og pacemaker (fig. 2).

Flere undersøgelser har vist, at op mod 65-70 % af de behandlede har en vedvarende, god effekt. Pacemakeren indopereres diskret i balden. Batterilevetiden af pacemakeren er individuel, ofte holder den op mod 5 år, hvorefter den udskiftes ved en mindre operation.

Rekonstruktion af endetarmens lukkemuskel
I de tilfælde, hvor der er sket skader på den ydre lukkemuskel ved fødsler eller andre traumer, kan der operativt foretages reparation af defekten. Ved en mindre operation samles enderne af den ødelagte ydre lukkemuskel. Den umiddelbare effekt af denne behandling giver gode resultater. Op mod 70-80 % opnår en betydelig forbedring af evnen til at holde på afføringen. Effekten af operationen er størst for de yngre patienter. Flere undersøgelser har vist, at effekten af denne operation aftager over tid, og en mindre gruppe har efterfølgende brug for supplerende behandling i form af tarmskylning eller SNS.

Avanceret kirurgisk behandling
Hos en mindre gruppe af patienter er årsagen, at der er så svære skader på den ydre lukkemuskel, at den ikke kan syes sammen eller bringes til at fungere ved SNS. Hos disse patienter kan man forsøge at erstatte lukkemusklen enten ved at flytte en muskel fra låret eller ved at indoperere en kunstig lukkemuskel.

Ved førstnævnte indgreb anvendes en af lårets lange, tynde muskler (gracilismusklen), som kan flyttes uden betydning for gangfunktionen. Musklens tilhæftning ved knæet løsnes og musklen føres rundt om endetarmens nederste del (Fig. 3).

For at få musklen til at sluttet tæt omkring endetarmen, skal den konstant være sammentrukket, dette opnås ved at tilkoble en pacemaker. Langtidsresultater har vist, at 60-70 % får en klar forbedring af evnen til at kontrollere afføringen. Operationen er kompliceret, og der er en betydelig risiko for komplikationer, der oftest kræver kirurgisk indsats.

En anden mulighed er indoperation af en kunstig lukkemuskel. Der findes flere systemer. Ofte anvendes et system med en manchet rundt om endetarms nederste del. Manchetten fyldes med væske, hvorved endetarmen lukkes. Der tilkobles et avanceret system af pumper og slanger, der regulerer væskemængden i manchetten. Pumpen placeres hos mænd i pungen og hos kvinder i en af de store skamlæber (Fig. 4).

Det er et mindre indgreb at indoperere en kunstig lukkemuskel end at foretage en muskelflytning, og langtidsresultaterne er de samme. Risikoen for infektion er imidlertid større end ved muskelflytning, fordi det er et fremmedlegeme, som indopereres tæt på endetarmen. Omkring 40 % af de kunstige lukkemuskler ender med at måtte fjernes – oftest på grund af infektion.

Stomi
At føre tyktarmen ud på maven som en stomi, hvor afføringen opsamles i en pose, kan være en god løsning, hvis der ikke er andet, som giver et tilfredsstillende behandlingsresultat. Med tildannelsen af en stomi undgår man ufrivillig afgang af afføring. Stomi kan kombineres med tarmskylning, hvorved man selv får kontrol over tid og sted for tarmtømningen.

Referenceliste
ADDIN RW. BIBAitola P, Lehto K, Fonsell R, Huhtala H. Prevalence of faecal incontinence in adults aged 30 years or more in general population. Colorectal Dis. 2010 Jul;12(7):687-691.
Christensen P, Krogh K, Buntzen S, Payandeh F, Laurberg S. Long-term outcome and safety of transanal irrigation for constipation and fecal incontinence. Dis.Colon Rectum 2009 Feb;52(2):286-292.
Maeda Y, Laurberg S, Norton C. Perianal injectable bulking agents as treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst.Rev. 2010 May 12;(5)(5):CD007959.
Michelsen HB, Thompson-Fawcett M, Lundby L, Krogh K, Laurberg S, Buntzen S. Six years of experience with sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis.Colon Rectum 2010 Apr;53(4):414-421.
Altomare DF, Ratto C, Ganio E, Lolli P, Masin A, Villani RD. Long-term outcome of sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis.Colon Rectum 2009 Jan;52(1):11-17.
Rasmussen OO, Puggaard IL, Christiansen J. Secondary anal sphincter repair following obstetric injury. Significance of age for the functional result. Ugeskr.Laeger 2000 Mar 27;162(13):1887-1889.

Hvad gør man, når man er på farten og skal slås med afføringsinkontinens?

Spørgsmål og svar

Kære Kontinensforeningen

Jeg er laktoseintolerant, og fik (omsider) stillet ‘diagnosen’ for 2-3 år siden – i en alder af 50 år! På det tidspunkt havde jeg løs afføring – med masser af luft – 12-15 gange om dagen og med højst 1 minuts varsel – hvilket begrænsede min aktionsradius betragteligt.

Efter at have fået diagnosen laktoloseoverfølsom, gik der kun nogle få dage på mælkefri kost, så var jeg næsten ‘normal’ – kun 2-3 gange afføring om dagen. Det var som at blive genfødt! Dog håber jeg stærkt på, at nedbringe mine toiletbesøg endnu mere.

Sagen der den, at jeg har et arbejde, hvor jeg ofte tager til kongresser rundt i verden. Jeg kan af repræsentative årsager (fællesfrokoster og middage) ikke altid udelukkende leve af den specialkost, som jeg har taget med i kufferten (hjemmebagt brød, knækbrød, nødder, tørret frugt etc.).

Der er i uhyggeligt mange fødevarer ’skjult’ mælk, og for mit vedkommende er det fatalt: – Der går 3-8 timer, hvorefter jeg får en fuldstændig ukontrollabel, eksplosionsagtig afføring – ikke specielt godt midt i et foredrag!

Jeg har forsøgt at reducere skaderne ved at gå med store maxi bind, når jeg skal holde et foredrag, men det er desværre ikke tilstrækkeligt.

Kender I et produkt, som jeg ville kunne bruge i denne sammenhæng.  Ellers må jeg se i øjnene, at det er slut med at rejse…

De bedste hilsner

Foredragsholderen

Kære foredragsholder

Det ville være synd og skam, hvis du skulle opgive dit job – det er jo utrolig spændende at rejse rundt og holde foredrag. Det er meget vigtigt at få sat inkontinens på dagsordenen dels i samfundet generelt (at få brudt tabuet), dels hos de praktiserende læger, som virkelig bør tage inkontinenssymptomer alvorligt og udrede problemet. Jeg vil anbefale dig i første omgang hurtigt at tage kontakt til specialsygeplejerske Gerd Johnsen. Her kan du få kompetent rådgivning til at få en idé om, hvordan du sammen med din læge kan komme til den helt rigtige specialist, så en grundig udredning kan startes. Gerd Johnsens telefonnummer finder du bagest i K-Nyt på rådgivningssiden under ’Specialklinikker’. Du får tillige den informationspakke, foreningen har til voksne med afføringsinkontinens tilsendt som ønsket.

De venligste hilsener

Kontinensforeningen

Kære Kontinensforening

Mange tak for det hurtige og informative svar. Jeg vil straks tage kontakt til specialsygeplejerske Gerd Johnsen – og jeg glæder mig til at modtage foreningens informationspakke.

Jeg tror nok, at min egen læge fik sig en aha-oplevelse, da jeg af en speciallæge i mave/tarmsygdomme fik at vide, at alle mine mærkelige symptomer kunne forklares med noget så banalt som MÆLK.

Min læge – som jeg har fuld tillid til – havde nemlig over de senere år ordineret gentagne behandlinger for svamp, haft overvejelser om hormonbehandling for mine hedeture, taget blodprøver for udredning af gentagne og vedblivende influenzalignende symptomer (hovedpine, ledsmerter og let forhøjet temperatur) og henvist til kikkertundersøgelse af tarm for diarré – og så skulle det vise sig, at alt mit ubehag forsvandt faktisk som dug for solen efter nogle få uger UDEN MÆLKEPRODUKTER!!!

Mange hilsener

Forhåbentlig fortsat foredragsholder