Af Jørgen Nordling, Professor, dr.med. og Nis Nørgård, Overlæge, Urologisk afdeling, Herlev Hospital
Kilde: KontinensNyt 3, 2009, s. 20

Download hele artiklen

Stressinkontinens skyldes næsten altid følger efter prostata operationer. Med det hastigt stigende antal radikale prostatektomier i Danmark er også antallet af patienter med behov for operativ behandling af stress-inkontinens kraftigt stigende. Den traditionelle behandling med artificiel sphincter (kunstig lukkemuskel) er forholdsvis dyr, og mange ældre mænd har svært ved at betjene pumpen. Herudover er komplikationer i form af erosion eller infektion vanskelige at behandle og gør ofte implantation af en ny artificiel sphincter umulig. Indsprøjtning af diverse materialer som kollagen og silicone i sfinkterområdet har ikke givet tilfredsstillende resultater. Et nyt princip til kompression af urethra er ProAct-balloner.

Ballonerne anbringes ved siden af urethra over bækkenbunden og kan derfor komprimere urethra udefra og derved bedre lukkemekanismen. Selve operationen er forholdsvis simpel. Gennem en 0,5 cm incision på overgangen mellem scrotum og perineum på højre og venstre side indføres en trokar gennem bækkenbunden langs med urethra. Spidsen placeres ved siden af urethra ved apex prostatae hos mænd med prostata og mellem blæren og bækkenbunden hos mænd efter radikal prostatektomi. Placeringen sikres med gennemlysning og rektal ultralyd. Igennem trokaren indføres ProAct-ballonen, der via en 12-14 cm lang silicone tubing med en påfyldningsstuds fyldes med 1 ml. væske. I begyndelsen anbragte vi ballonerne posterolateralt for urethra, men de sidste år har vi forsøgt at anbringe dem anterolateralt, så ramus inferior ossis pubis kan virke som væg bag ballonen. Tubing og påfyldningsstudsen lægges i en tildannet kanal bag på scrotum, så man nemt kan fylde eller tømme ballonerne i ambulatoriet . Efter 1 måned fyldes ballonerne med 1-2 ml af gangen indtil, der er tilfredsstillende kontinens. Hver ballon kan maksimalt rumme 8 ml. Vi har siden 2003 opereret 62 patienter med oplægning af ProAct balloner for stress- inkontinens. Patienternes alder var 52 år til 83 år. Årsagerne til urininkontinens var hos 21 operation for benign prostatahyperplasi, 35 radikal prostatektomi, 3 TUR-P for cancer prostata, 2 neuromuskulær dysfunktion på grund af medfødt rygmarvsbrok hos 1 og traumatisk paraplegi hos en og endelig tidligere urethraruptur på grund af traume hos den sidste. Patienterne havde tidligere fået i alt 17 behandlinger med Macroplastique, 4 havde haft artificiel sphincter og 1 en Gy-ring. Ballonerne efterfyldtes i gennemsnit 5,2 gange (spændvidde 0-14) med i gennemsnit 5,8 ml. (spændvidde 1-13). Patienterne er fulgt i gennemsnit 15 måneder (spændvidde 4-48) efter implantationen. Bleforbruget var i gennemsnit 2,5 bleer per døgn (spændvidde 0-26) før, og faldt til 0,9 (spændvidde 0-26) efter implantationen. Urintabet ved 24-timer blevejningstest var i gennemsnit 643 gram før og 209 gram efter.

Af de 18 patienter, der ikke var helt tilfredse, har 13 fået artificiel sphincter indopereret med god effekt hos de 12. Tre venter på indoperation af 3. ballon. En venter på reoperation for punkteret ballon, og en er det ikke muligt at gøre mere for på grund af alder og stråleforandringer efter strålebehandling for cancer. Af komplikationer har vi haft 5 med infektion, 3 bilateralt og 2 kun på den ene side. Hos 2 patienter er ballonerne blevet utætte, i 5 tilfælde er ballonen disloceret under bækkenbunden og i 2 tilfælde ind i blæren. I tilfælde af komplikation er det meget let at fjerne ballonen i ambulatoriet i lokal bedøvelse.

Af Frank H. Hytten

Download hele artiklen

Sådan blev jeg inkontinent
18. november 2009 – er datoen, hvor jeg fik det tredje stød samme år (2 dage efter at have lagt min far i graven, og min kone gennem mere end 30 år var afgået ved døden 5. juni på grund af cancer) – jeg havde prostatacancer. Prostataen blev fjernet 10. december, men det skulle vise sig, at canceren havde spredt sig og var kommet udenfor prostataen. Derfor måtte jeg efter aftale med lægen gennem 34 strålebehandlinger i efteråret 2011. To dage før dette møde fik jeg pludselig en ansigtslammelse, så jeg kunne gå fra mødet om canceren direkte til undersøgelse (blandt andet rygmarvsprøve) for lammelsen. Lægerne kunne ikke sige 100 % sikkert, hvad lammelsen skyldtes – jeg havde det hele (incl. borreliabakterier og forkølelsesvira)! Derfor fik jeg 14 dages behandling med både antibiotika og penicillin via drop 3 gange dagligt. Jeg var igennem andre undersøgelser, og en MR–scanning viste en ‘sidegevinst’ (lægesprog), en lille tumor på hjernehinden. En sammenligning med en tidligere MR–scanning viste, at tumoren var vokset og skulle fjernes, hvis jeg ville undgå at få epileptiske anfald.

Ansigtslammelsen fortog sig, og til sidst kunne jeg fløjte igen! 14 dage herefter begyndte jeg strålebehandlingerne og spadserede de ca. 15 km frem og tilbage til de fleste af behandlingerne.

Og nu hjerneoperationen mm.
Operationen var vellykket og efter opvågningen kunne en sygeplejerske fortælle mig, at de i forbindelse med operationen havde ‘moslet’ i lang tid med at få et kateter op. På grund af vanskeligheder, havde de måttet opgivet dette, og der var nu opsat et topkateter direkte ind i blæren. Lige før jul skulle jeg have dette kateter ud, men kunne ikke præstere det ønskede med hensyn til vandladningen, så jeg skulle komme igen 9. januar 2012. Denne dag fik jeg foretaget en kikkertundersøgelse, og jeg kunne ved selvsyn se, at der var en kraftig forsnævring i urinrøret på grund af arsammenfald.

Resultatet blev, at jeg skulle ‘slidses op’ under en ny operation 14 dage efter. Jeg havde allerede, inden prostataen blev fjernet i 2009, trænet knibeøvelser og havde været tæt efterfølgende; men denne gang (efter opslidsningen) kunne jeg ikke klare presset fra blæren, så jeg måtte have hjælp, først fra hjælpsomme urologer og efterfølgende fra ditto hjemmesygeplejersker.

Efter at have dyrket sport i mange år kan det, jeg var igennem, være en prøvelse, når jeg efterfølgende ville vandre og gerne lange ture. Jeg holder mig til denne artikels titel og tog det bare som en ny udfordring, selv om jeg selvfølgelig kunne føle, at inkontinensen påvirkede mig psykisk!

Hvis jeg ikke havde følt det før, var jeg nu pludselig underlagt tyngdekraften. Jeg havde ingen problemer i vandret stilling (sovende), og ikke så mange heller, når jeg sad ned; men når jeg gik eller stod, var der problemer med at holde igen på vandet.

Min udfordring bestod i at få dagligdagen til at fungere, når jeg ikke kunne være for langt væk fra et toilet: Jeg kendte gode toiletmuligheder i Aalborg, som jeg bor i nærheden af, men opdagede også nye toiletter, så det gik egentlig OK.

Vandreture – og forberedelse
På en vandretur i Nordspanien juli 2011 blev jeg stukket af et insekt, som sandsynligvis havde forbindelse med den senere ansigtslammelse. På denne Spanienstur havde jeg også truffet en dansk pige, som jeg nu planlagde en længere pilgrimsvandring med den efterfølgende sommer (2012). Turen skulle gå gennem det sydlige Frankrig og det nordlige Spanien.

Jeg havde et fint samarbejde og gode samtaler med de lokale hjemmesygeplejersker, så jeg var godt hjulpet inden turen. Jeg havde fået bleer og et par kasser med uridomer (kondom med ‘elefantsnabel’), som kunne forbindes til en pose i en holder fæstnet til låret. Desuden aftalte jeg med en god veninde, at hun kunne sende mig yderligere hjælpemidler, hvis der skulle blive brug for dette. Jeg vidste nemlig ikke, hvor og hvilke ting jeg kunne købe i Frankrig.

Når man er på vandring, er det med at have så lidt i rygsækken som muligt. Jeg plejer dog at have forfatteren Tolstojs samlede værker med. Det er nu engang min undskyldning for den tunge rygsæk. Denne gang var nederste rum også fyldt med hjælpemidler for min inkontinens, og jeg havde kun trænet i nogle få dage med brug af disse.

Efter et par samtaler, hvor cancer-lægen og hjernekirurgen kunne frikende mig, tog jeg af sted 13 dage efter min veninde, som jeg nu skulle prøve at indhente.

Brug af hjælpemidlerne undervejs
Jeg konstaterede hurtigt, hvilke hjælpemidler jeg skulle bruge og hvornår. I starten af turen vandrede jeg sammen med Raymond fra Calgary i Canada. Ham havde jeg allerede mødt og snakket med i Schiphol Lufthavn, Amsterdam, hvor vi delte en kold pizza. 2 dage senere fik vi følgeskab af Christian fra Nordfrankrig. Vi 3 gik omkring 40 km om dagen. På disse lange vandringer måtte jeg bruge uridom. Når jeg om aftenen havde badet på herberget, hvor vi skulle overnatte, brugte jeg ble.

Uforudsete hændelser overvindes
Turen blev pludselig en anden, da jeg, 4 dage før jeg skulle mødes med min veninde, fik en SMS fra hende, som fortalte, at hun var faldet ved et trappetrin og havde forstuvet foden og brækket en lille knogle. Fra at have vandret langt i småbjerge i 9 dage måtte jeg nu sige ‘adieu et bon chemin’ til mine følgesvende. De følgende 7 dage hjalp jeg den hjælpsomme kvinde, der havde herberget, med at vaske gulve og ordne toiletter – pilgrimme betaler, hvad de kan.

Jeg kunne nu ‘nøjes med’ at bruge ble, så det var først, da jeg skulle til en større by længere fremme på ruten – og da der pludselig var lidt over 100 km tilbage på ruten til et kloster, at jeg igen måtte ty til brug af uridomer. Efter et par dage fik min veninde gipsen af, og efter endnu 4 dage begyndte vi så at vandre. Hun ved hjælp af krykker de næste 90 km, og jeg ved at gå hurtigere foran med min rygsæk og derefter tilbage og hente hendes. Så efter nogle korte etaper, hvor jeg brugte ble, måtte jeg så igen i gang med uridomerne, nu hvor det gik lidt stærkere efter at min veninde kunne smide krykkerne.

Vi nåede ikke det mål, vi havde tænkt os hjemmefra, men fik en god og oplevelsesrig tur alligevel, hvor vi mange gange måtte se mulighederne – og ikke begrænsningerne.

I alt fik jeg vandret ca. 800 km, og der var kun et ‘uheld’ i forbindelse med brugen af de medbragte hjælpemidler. Det var ikke så galt, og jeg har selvfølgelig mod på flere af sådanne oplevelser og udfordringer.

Til sidst en tak til de urologer og sygeplejersker, som har hjulpet mig, så jeg kunne skrive ovenstående.

Af Maria Byskov Kamstrup, Fysioterapeut (B.Pt.), Skejby Sygehus, Fysioterapi syd
Filip Storgaard Andersen, Fysioterapeut (B.Pt.) Sygehus Himmerland, Farsø
Maren Holst Gundersen, Fysioterapeut (B.Pt.), Behandlingscentret Østerskoven, Hobro
Kilde: KontinensNyt 3, 2009, s. 9-11

Download hele artiklen

Baggrund
De færreste forbinder bækkenbundslidelser med mænd og ved ikke, at inkontinens også kan være et stort og invaliderende problem for dem. Den manglende opmærksomhed i forhold til mandens bækkenbund medfører, at bækkenbundsproblemer lettere bliver tabu- belagt blandt mænd. Mange mænd er derfor slet ikke klar over, at de har en bækkenbund. En af de hyppigste årsager til inkontinens blandt mænd er prostatektomi. Umiddelbart efter en prostatektomi oplever flertallet at være inkontinente, men hovedparten opnår dog spontan bedring over tid, og kun fåtallet forbliver inkontinente.

En del af den behandling, der tilbydes i dag i forbindelse med prostatektomi, er instruktion i og information om bækkenbundstræning. Denne behandling udføres af fysioterapeuter og har til hensigt at forbedre bækkenbundens funktion og derigennem afhjælpe inkontinens. Hvorvidt, der er en effekt af bækkenbundstræning i forhold til at opnå kontinens, er uklar, men studier tyder på, at bækkenbundstræning kan være med til at afkorte tiden til kontinens.

Behandlingseffekten kan påvirkes af forskellige faktorer, bl.a. hvorvidt informationen, der gives, kan forstås og genkaldes, samt om den givne information er den relevante og nødvendige for de opererede. Mændene kan have oplevelsen af at have fået utilstrækkelig information, samtidig med at den sundhedsfaglige person mener at have givet en kvalificeret information både præ- og postoperativt. Denne uoverensstemmelse kan skyldes flere faktorer, bl.a. hvornår informationen gives, hvordan den gives, og i hvor høj grad mændene er i stand til at genkalde den. Flere studier forsøger at få indblik i, hvilke bekymringer og postoperative behov, som mænd, der har fået fjernet prostata, har. Formålet har været at optimere behandlingen således, at mændene får lige netop den information, de har behov for. Generelt viste studierne, at mændene ville have gavn af supplerende opfølgning efter udskrivelse, så det var muligt at få svar på opståede spørgsmål og derved undgik forvirring og frustration. Tiden efter udskrivelse blev af nogle beskrevet som stressende og frustrerende pga. oplevelsen af manglende information om hverdagen efter udskrivelsen og oplevelsen af manglende støtte fra fagfolk.

Inkontinensproblemet blandt mænd finder vi specielt relevant, da antallet af nydiagnosticerede prostatacancertilfælde i de senere år er steget markant fra 1.641 tilfælde i 1997 til 3.087 i 2006 (Sundhedsstyrelsen, 2008). Denne stigning vil naturligt have medført flere operative fjernelser af prostata og dermed flere tilfælde af inkontinens blandt mænd. Dette mener vi, skaber et behov for at se på, hvilken behandling disse mænd tilbydes i dag, og om denne er tilstrækkelig eller kræver optimering. Vi finder det vigtigt, at det fysioterapeutiske fagområde følger med udviklingen, så vi hele tiden kan tilbyde borgerne en optimal og kvalificeret behandling.

Formål
Vores formål med projektet var at erhverve mere viden i forhold til den fysioterapeutiske behandling af inkontinens efter operativ fjernelse af prostata for derigennem at kunne optimere denne.

Metode
Til at undersøge dette anvendte vi en kvalitativ metode, hvor data fremkom gennem interview af mænd, der havde fået fjernet prostata operativt. I vores tilfælde anvendte vi kun informanter [red.: patienter] fra et sygehus, og det generelle behandlingsforløb kan derfor afvige herfra.

Når en mand skal have fjernet prostata, indlægges han dagen før. Manden får i forbindelse med operationen lagt blærekateter, som han skal gå med i 14 dage.

Ved robotassisteret operation vil manden typisk være indlagt 1-2 dage og ved den åbne operation 2-3 dage. Alle, der får fjernet prostata, ordineres til fysioterapi. Målet med denne behandling er, at mændene opnår en hverdag uden eller med få inkontinensproblemer således, at de kan genoptage både fritids- og arbejdsliv. Det fysioterapeutiske behandlingsforløb beskrives herunder.

Præinstruktion
På indlæggelsesdagen informeres manden om det fysioterapeutiske behandlingsforløb samt undervises i bækkenbundens anatomi og funktion.

14 dage postoperativt
Efter kateterfjernelse laver fysioterapeuten en undersøgelse med inspektion, palpation og funktionstest af bækkenbunden. Derefter instrueres mændene i bækkenbundstræning og de øvelser, de skal lave hjemme.

3 måneders kontrol
Mændene møder til kontrol, for at klarlægge hvordan det går. Oftest vil de være så godt som kontinente og har derfor ikke brug for yderligere undersøgelse. Behandlingen går derfor ud på at progrediere øvelserne, så de kan vedligeholde det niveau, der er opnået og evt. forbedre det.

Har mændene stadig store problemer med inkontinens, gentager fysioterapeuten undersøgelsen og instruktionen, så de derved kan opnå bedre fornemmelse af øvelserne, og fysioterapeuten kan sikre sig, at de udfører knibene korrekt. I tilfælde af yderligere behov ses mændene ved halvårs- og årskontrol.

Derudover har de mulighed for telefonisk konsultation med fysioterapeuten under hele forløbet og kan ved behov indkaldes til ekstraundersøgelse.

Resultat
Vores projekt viste at informanterne var tilfredse med den fysioterapeutiske behandling. De havde en oplevelse af et forløb med kvalificeret personale, som udførte deres arbejde tilfredsstillende. Informanterne nævnte dog indirekte, at der var mulighed for optimering. De kom med udsagn om, at de havde glemt noget af den information, de havde fået undervejs.

Dette gav os indtryk af, at noget ikke havde fungeret optimalt.

Ud fra analyse og fortolkning opstod to mulige forslag til forbedring; en mere differentieret behandling samt en tidligere opstart af behandlingen. Vi fandt, at behandlingen af inkontinens efter fjernelse af prostata kan optimeres på den måde, at selve behandlingen bliver mere differentieret, end den er i dag. Denne differentiering kunne med fordel tage udgangspunkt i en vurdering af den enkelte ud fra International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand (ICF). Det betyder, at nogen skal have mere og andre mindre behandling, end de får i dag. Ændringen kan økonomisk retfærdiggøres, idet den ikke kræver væsentligt øgede ressourcer men blot en omfordeling af de nuværende.

At påbegynde behandlingen tidligere kan medføre, at mændene opnår kendskab til og bevidsthed om deres bækkenbund inden operationen. Dette kan give dem en forståelse for, hvilken type træning de skal udføre efter operationen, hvorved anvendeligheden evt. kan øges. Vi mener dog, at effekten af en tidligere opstart kan være begrænset, da mængden af de ressourcer vi som mennesker besidder, kan være reduceret i svære situationer.

Gennem udarbejdelsen af vores projekt er vi blevet opmærksomme på, at evidensen for bækkenbundstræning til mænd med inkontinens er sparsom. Den forskning, der findes på nuværende tidspunkt, er primært kvantitativ, hvorfor specielt kvalitativ forskning på området er en mangelvare.

Resultatet af vores projekt samt de nævnte resultater af sygeplejerskers lignende studier, mener vi, belyser relevansen af flere kvalitative studier omkring mænds oplevelser efter operationen af den fysioterapeutiske behandling.

Vores projekt giver et fingerpeg om, hvilke forhold der i behandlingsforløbet er relevante ift. behandlingens anvendelighed. Fremtidige studier vil kunne skabe mere viden omkring disse forhold samt evt. føre til viden, som kan anvendes til yderligere optimering af den fysioterapeutiske behandling. Specielt vil det være relevant at arbejde videre med, hvorvidt der er en effekt af en tidligere opstart af behandlingen, idet informanterne selv efterspørger dette.

I vores projekt åbnede der sig en ny problemstilling på området, som kunne være relevant at arbejde med. Vores informanter udtrykte alle impotens som et stort problem, hvorfor det kunne være relevant at lave undersøgelser af bækkenbundstræning og dennes effekt på netop dette problem. I et interview til den norske netavis Forskning.no (Ressem, 2008) udtaler Siv Mørkved, på baggrund af hendes projekt om effekten af bækkenbundstræning til mænd efter prostatektomi, at hun i sin undersøgelse har fundet en positiv effekt af bækkenbundstræning ift. impotens. Dertil nævner Mørkved, at impotensproblematikken har mange årsager, og at bækkenbundstræningen ikke kan afhjælpe dem alle, men ifølge Mørkved er fordelen ved træningen kontra medicinal behandling, at den er uden bivirkninger. Med Mørkveds studie åbnes muligheden for, at vi som fysioterapeuter kan arbejde med problematikken fremover og evt. hjælpe mændene med deres impotensproblem. Vi ser dette som et relevant emne at arbejde videre med, idet både vores informanter og informanter fra andre studier påpeger dette som et stort problem.

Kildematerialer
Burt, J., Caelli K., Moore K. & Anderson M. (2005) Radical prostatectomy: men’s experiences and postoperative needs. Journal of Clinical Nursing. 14, s. 883-890.
Chang, P.L., Tsai, L.H., Huang, S.T., Wang, T.M., Hsieh, M.L. & Tsui, K.H. (1998) The early effect of pelvic floor exercise after transurethral prostatectomy. The Journal of Urology. 160, s. 402-405.
Davison, B.J., Moore, K.N., MacMillan, H., Bisaillon, A., & Wiens, K. (2004) Patient evaluation of a discharge program following af radical prostatectomy. Urologic Nursing, 24 (6), s. 483.489.
Milne, J.L, Spiers, J.A. & Moore, K.N. (2008) Men’s experiences following laparascopic radical prostatectomy: A qualitative descriptive study. International Journal of Nursing studies, 45, s. 565-574.
Moore, K.N. & Estey, A. (1999) The early post-operative concerns of men after radical prostatectomy. Journal of Advanced Nursing, 29 (5), s.1121-1129.
Parekh, A.R., Feng, I.M., Kirages, D., Bremner, H., Kaswick, J. & Aboseif S. (2003) The role of pelvic floor exercises on post-protatectomy incontinence. The Journal of Urology 170, s. 130-133.
Pilmark, V. (2003) Den forbudte bækkenbund. Fysioterapeuten 85 (4), s. 4-7
Ressem, S. (2008) Trening bedre enn viagra? Norge: Forskning.no. Lokaliseret den 28.05.09 på: www.forskning.no/artikler/2008/november/200678
Sundhedsstyrelsen (2008) Cancerregistret 2005 og 2006. Nye tal fra sundhedsstyrelsen. 12 (14). Lokaliseret d. 09.03.09 på: www.sst.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2008/14_08.pdf
Van Kampen, M., De Weerdt, W., Van Poppel, H., De Ridder, D., Feys, H. & Baert, L. (2000) Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial. The Lancet. 355, s. 98-101.
Van Kampen, M. (2007) Evidence for pelvic floor physical therapy in men. I: Bø, K., Berghmans, B, Mørkved, S. & Van Kampen, M. [red] Evidence-based physical therapy for the pelvic floor – Bridging science and clinical practise. Philadephia, U.S.A.: Churchill Living-stone Elsevier.

Denne artikel er skrevet på baggrund af et bachelorprojekt udarbejdet på fysioterapeutuddannelsen i Århus.
Den fulde opgave kan downloades fra fysio.dk – se under bachelorprojekter fra juni 2009, VIA University College.