Vandladningssymptomer ved apopleksi

Af Sigrid Tibæk, Forskningsfysioterapeut, MSc, Dr.med.Sci., Fysioterapien, Glostrup Hospital
Kilde: KontinensNyt 1, 2009

Lidt om Apopleksi
Forekomsten af vandladningssymptomer og dets gener er meget høj ved apopleksi. Pludselig, bydende vandladningstrang blev rapporteret, som det alvorligste symptom. Bækkenbundstræning har en signifikant, positiv effekt hos kvinder med urininkontinens efter apopleksi.

Øget fokus på vandladningssymptomer og dets træningsmuligheder kan stærkt anbefales ved apopleksi.

Forekomst
Apopleksi er en kredsløbssygdom i hjernen og den næst hyppigste årsag til handicap hos voksne. I Danmark rammes 10.000 -12.000 personer årligt af en apopleksi og antallet er stigende med stigende levealder i befolkningen.

Efter en apopleksi kan der forekomme lammelser, taleforstyrrelser, manglende sygdomsindsigt og en lang række vandladningssymptomer.  Vandladningssymptomerne rammer både mænd og kvinder og forekommer hyppigst hos ældre. Personer, der forud for en apopleksi har vandladningssymptomer, kan også opleve en betydelig forværring af disse symptomer.

Ikke sjældent bliver vandladningssymptomer overset hos de patienter, der har haft en apopleksi, fordi andre store symptomer dominerer, men til trods for spontan bedring kan vandladningssymptomerne være til stor gene i år efter hjerneskaden. Det er derfor vigtigt at undersøge, om personen har sådanne symptomer, og hvis det er tilfældet forsøge med relevante tiltag, at helbrede eller mindske generne.

Urininkontinens er et af vandladningssymptomerne. Forekomsten varierer fra 32% til 79% hos apopleksi-patienter umiddelbart efter apopleksiens opståen, fra 25% til 28% ved udskrivelsen fra hospital og fra 12% til 19% 6 måneder efter apopleksiens opståen.

I en ny dansk undersøgelse fra Glostrup Hospital blandt 407 apopleksi-patienter rapporterede 94%, at de havde mindst et vandladningssymptom(1) 3 måneder efter at apopleksien opstod.

Det hyppigste symptom var natlig vandladning (nykturi), efterfulgt af pludselig, bydende vandladningstrang (urgeinkontinens/overaktiv blære) samt et øget antal vandladninger i dagtiden.

Hos kvinderne forekom natlig vandladning hyppigst (75%), efterfulgt af øget antal vandladninger i dagtiden (57%) og stressinkontinens (48%).

Hos mændene var natlig vandladning også hyppigst (76%), efterfulgt at pludselig, bydende vandladningstrang (74%) og øget antal vandladninger i dagtiden (61%). Ikke sjældent forekommer der også manglende (ufuldstændig) blæretømning og urinvejsinfektion i forbindelse med en apopleksi.

Gener
Vandladningssymptomer påvirker livskvaliteten både fysisk, psykisk og socialt. Undersøgelsen fra Glostrup Hospital viste, at 78 % af de personer, der led af mindst et vandladningssymptom, oplevede at det generede dem i deres dagligdag.

Andre undersøgelser har vist, at urininkontinens hos apopleksipatienter medfører gener som søvnforstyrrelser og et øget forbrug af bind og bleer.

Ifølge en stor tysk undersøgelse fra 2003 var der en markant forskel i antallet af patienter anbragt på institutioner 12 måneder efter apopleksien, idet 45% af apopleksi-patienter med inkontinens var på institution, mens kun 5% af apopleksi-patienter uden inkontinens var på institution(2). Derudover har flere undersøgelser vist, at urininkontinens hos patienter med apopleksi også har en negativ påvirkning på livskvaliteten hos nære pårørende.

Undersøgelsen fra Glostrup Hospital viste, at det alvorligste symptom var bydende vandladningstrang derefter natlig vandladning efterfulgt af et øget antal vandladninger i dagtiden.

Årsager
Årsagerne til vandladningssymptomer ved apopleksi er endnu ikke fuldt afklaret, og yderligere forskning er påkrævet.

Blæren har to funktioner: En depotfunktion (i 98% af døgnets timer) og en tømningsfunktion (i de resterende 2% af døgnets timer).

Hos raske personer styres disse to funktioner og skriften fra den ene funktion til den anden af et komplekst kontrolsystem i hjernen.

Hos personer, der har haft en eller flere apopleksier sættes hjernens kontrolsystem af blæren helt eller delvist ud af funktion. Nye undersøgelser viser også, at sanseimpulserne fra blæren ikke når den bevidste del af hjernen. Dette kan medføre, at blæren reagerer med ukontrollerede sammentrækninger (hyperrefleksi) og uden nogen form for bevidst hæmning. Resultatet er, at personen oplever pludselig, bydende vandladningstrang og hyppig vandladningstrang uden hensyn til, om det er socialt belejligt eller fysisk muligt.

Undersøgelser
Formålet med undersøgelserne er at finde årsagen til symptomerne. Såfremt symptomerne er opstået eller forværret i forbindelse med en apopleksi, er det vigtigt at identificere typen af vandladningssymptomer, deres sværhedsgrad og for hvert symptom dets gener for at give den rigtige behandling.

Hos gruppen af personer, der har haft en moderat til mild apopleksi, kan anvendes et pålideligt og valideret spørgeskema, mens væske-vandladnings-skema især anvendes til gruppen af personer med en betydelig sværere apopleksi.

Samtidig er det vigtigt at undersøge personens fysiske og kognitive formåen – det vil sige evnen til at gå alene evt. med et gangredskab, ganghastighed, gangdistance, og om personen klarer af- og påklædning selv og ikke mindst kan huske, hvor toilettet er. Urinundersøgelse og blærescanning indgår som standardundersøgelser, mens specialiserede undersøgelser (urodynamisk undersøgelse) anvendes efter behov.

Behandling
Behandlingen afhænger af, hvilke vandladningssymptomer personen har – samt personens øvrige helbredstilstand.

Udover gode drikkevaner anbefales følgende behandlinger:

• Har personen urininkontinens og samtidig reduceret gangfunktion består behandlingen primært af intensiv gangtræning
• Har kvinder urininkontinens efter apopleksi anbefales bækkenbundstræning
• Kan personen ikke mærke vandladningstrang anbefales fastlagte toilettider med 1-3 timers interval
• Kan personen ikke tømme blæren helt anbefales 2-3 vandladninger med få minutters bevægelse ind imellem
• Har personen hyppige vandladninger anbefales blæretræning.

Bækkenbundstræning
Siden 1948 har bækkenbundstræning været en sikker og effektiv behandling til kvinder med urininkontinens. Senere undersøgelser har vist at bækkenbunds-træning også har effekt hos mænd med urininkontinens fx efter prostataoperationer.

Systematisk, intensiv og kontrolleret bækkenbunds-træning har ifølge en dansk undersøgelse vist sig at have effekt hos en gruppe kvinder med urininkontinens efter apopleksi. Resultaterne var klart positive med en signifikant reduktion af symptomerne.

Hos kvinder i en træningsgruppe blev antallet af vandladninger i dagtiden reduceret og urintabet reduceret op til 75%. Samtidig viste det sig, at bækkenbundsmusklernes funktion, styrke og udholdenhed også blev forbedret(3).

Ved opfølgning 6 måneders senere, viste bækkenbundstræningen at have en tendens til længerevarende positive effekt målt med et specifikt inkontinens-livskvalitets-spørgeskema. Effekten viste sig i form af reducerede sociale og følelsesmæssige problemer i træningsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen.

I undersøgelsen, der blev udført på Glostrup Hospital, blev en gruppe kvinder med urininkontinens efter apopleksi fordelt ved lodtrækning til enten en træningsgruppe eller en kontrolgruppe. Kvinderne i træningsgruppen gennemførte et standardiseret, kontrolleret og intensivt træningsforløb i 12 uger, undervist af en specialiseret fysioterapeut.

Formålet med bækkenbundstræning er at gøre deltagerne bevidste om bækkenbundsmusklernes lokalisation og funktion. Træningen skal lære deltagerne at spænde bækkenbundsmusklerne isoleret, altså uden at spænde mavemuskler, ballemuskler og musklerne på lårets inderside, samt at øge antallet af aktive muskelfibre og forbedre bækkenbundsmusklens styrke og udholdenhed.

Deltagerne lærer endvidere at koordinere bækkenbundsmusklerne bevidst i forbindelse med forskellige fysiske belastninger, samt i tænkte situationer, hvor kvinderne har oplevet pludselig bydende trang til at lade vandet, men hvor det socialt eller fysisk ikke har været belejligt.

Træningsforløbet omfattede en teoritime med gennemgang af blærens funktion og fejlfunktioner, bækkenbundsmusklernes anatomi og funktion samt motivation for systematisk træning. Kvinderne trænede på mindre hold, en gang om ugen af 1 times varighed. Derudover trænede deltagerne hjemme efter instruktion og skriftligt hjemmetræningsprogram. Alle deltagerne fik undersøgt deres bækkenbundsmuskulatur, dels for at sikre korrekt isoleret muskelfunktion og dels for at give tilbagemelding til patienterne (om træningsresultaterne).

Kvinderne i kontrolgruppen fulgte den standardiserede træning efter apopleksi, men uden specifik træning for deres urininkontinens.

Hvorvidt bækkenbundstræning også kan resultere i en positiv effekt hos mænd med urininkontinens efter apopleksi er endnu ikke undersøgt.

Referencer
Tibaek S, Gard G, Klarskov P, Iversen HK, Dehlendorff C, Jensen  R. Prevalence of Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) in Stroke Patients. A cross-sectional, clinical survey. Neurourol  Urodyn 2008;27:763-771.
Kolominski-Rabas P, Hilz MJ, Neundoerfer B, Heuschmann PU.  Impact of urinary incontinence after stroke: Results from a prospective population-basted study register. Neurourol Urodyn 2003;22:322-327.
Tibaek S, Gard G, Jensen R. Pelvic floor muscle training is effective in women with urinary incontinence after stroke. Neurourol Urodyn 2005;24(4):348-57.