”Synes du, jeg er ulækker?” – når institutionen går i kroppen

Input til design for empatisk plejehjem

Af Julie Lynge Hall, pædagogisk antropolog og innovationskonsulent og Mie Bjerre, etnolog
Maj 2014

Citat fra plejepersonale:
”Har hun [beboeren] en dag med løs mave, eller ikke er kommet ordentligt af med det [afføringen], jamen så kan hun godt, idet man lifter hende op, tabe lidt på gulvet i soveværelset. Og der er det, man tænker, at det ikke er helt værdigt, nej.”

Når ældre får behov for at flytte i en plejebolig, er det betinget af, at de som følge af fysiske eller mentale funktionstab ikke længere er i stand til fuldt ud at opretholde deres eget hjem. Størstedelen af de ældre, der flytter på plejehjem, har yderligere behov for hjælp til at opretholde personlig hygiejne. Kombinationen af manglende egenkontrol til at udføre disse aktiviteter samt den nye fysiske og sociale ramme betyder, at beboeren ofte kommer i situationer, som bryder med hans eller hendes opfattelse af normer og kodeks for, hvad man gør, hvor, og med hvem. Dette kan indebære utilsigtede konsekvenser i form af blufærdighedskrænkelse og uværdighedsfølelse. Plejekulturen og de hjælpeprocesser, der knytter sig til disse situationer, har afgørende betydning for den individuelle oplevelse af personlig hygiejne og velvære.

Denne artikel handler ikke om de fysiologiske aspekter af inkontinens, men derimod om, hvordan plejehjemsbeboere, der ikke længere selv kan varetage deres personlige hygiejne, oplever den plejepraksis, der knytter sig hertil – og samtidig hvordan det opleves, at være den der hjælper til i disse situationer, som af den ældre ofte betragtes som intime, og som han eller hun hele sit liv har sørget for selv, og alene.

Pointerne i artiklen tager udgangspunkt i en kvalitativ undersøgelse af individuelle oplevelser af personlig hygiejne og velvære for beboere på plejehjem, som Copenhagen Living Lab gennemførte i forsommeren 2012. I den forbindelse interviewede og observerede vi beboere og plejepersonale på to danske plejehjem, om og i situationer relateret til personlig hygiejne og pleje. Det var som researcher til tider grænseoverskridende at deltage i – og vi anerkender, at det på samme måde kan være at læse om. Men et nyt design af mere empatiske plejehjem og -praksis kræver, at også de svære forhold og dem, vi ikke har en endelig løsning på, må være med til at forme fundamentet for at skabe størst mulig oplevelse af værdighed for de ældre, som ikke længere selv kan varetage den personlige hygiejne og pleje – og for de professionelle, der knokler for at sikre kvaliteten i et af de vigtigste jobs her til lands.

Plejekultur og praksis
Hvis vi vil forbedre og udvikle en praksis, må vi først og fremmest kende til rationalet bag den. I plejepraksis kan hygiejne anskues som en konvention mellem en bestemt måde at organisere praksis og handling på, hvor det rene og urene adskilles. Rationalet bag denne adskillelse – altså, af hver der opfattes som rent og urent, bygger grundlæggende på logikker fra den medicinfaglige, sygeplejeverden. Her er tale om et mål om fravær af sygdom.

Misforhold mellem mål og resultat
Men mange ældre har infektioner på grund af dårlig hygiejne, og særligt den udprægede anvendelse af bleer og det forhold, at det, ifølge personalet, er svært at vaske og bade beboerne ordentligt, står i vejen for målet. Begge forhold som synes svære at håndtere.

Citat fra personale:
”Urinvejsinfektioner har næsten alle, og det er jo på grund af dårlig hygiejne – næsten alle bruger ble. Kateteret er jo også åbent for infektion. Mange er i forbehandling, men det må man kun være i en periode. Jeg har opdaget, at folk har været i forbehandling i flere år i træk, og så bliver de jo resistente.”

En del beboere kan som konsekvens af deres funktionstab, ikke (selv) komme ud på badeværelset. For de, som kan, er det et problem for personalet at komme til at vaske beboerne ordentligt for neden ude på badeværelset. Dårlige arbejdsstillinger og besværet med ’at komme til’, mens beboeren skal holde balancen, er årsager hertil.
Som løsning på problemet har man tilpasset processen og indført en procedure for ’nedre toilette’ i sengen hver morgen, inden beboeren skal ud og tisse eller have afføring på toilettet. Dette kan betragtes som en kompensering for en uorden i systemet. Ud fra en almen-velvære logik (eller hvad vi skal kalde den), ville processen jo skulle forløbe omvendt.

Rettidighed
Som nævnt anvender de fleste plejehjemsbeboere ble. Bleen er en umiddelbart god løsning på at afholde beboere fra at blive våde, urene og skulle have skiftet tøj med jævne mellemrum. Det er et produkt, som tager ’hånd’ om en manglende rettidighed i forhold til at komme på toilettet, og der er flere årsager til, hvorfor det kan være svært. For det første lider mange ældre af inkontinens, hvilket betyder, at de har ’slap blære’, og derfor ikke selv kan mærke, hvornår de skal ’på’. Og for det andet er det svært at indrette en plejepraksis efter en individuel timing for hvornår, hvem, skal af med hvad – når man er to plejepersonale til 10 beboere eller en nattevagt til mange flere! Det kritiske spørgsmål må her lyde, om nogle ældre bruger ble som konsekvens af de manglende ressourcer, og som konsekvens af, at det ud fra en umiddelbar betragtning synes lettest at håndtere for personalet?

Badeværelsets flydende grænser
Når man som ældre er i en situation, hvor man skal have hjælp til personlig hygiejne og pleje, sker der mange gange det, at baderummet ikke længere alene kan danne ramme om de aktiviteter, der knytter sig hertil.

Arbejdsmiljøkrav, effektiviseringskrav eller særligt svækkede funktionsevner kan betyde, at den ældre ikke kan komme ud på baderummet, og aktiviteterne ’flyder’ dermed ud over baderummets grænser.
Eksempler på aktiviteter, som overskrider den ’normale’ afgrænsning, er afføring/tis i soveværelset/stuen på bækkenstolen – beboere liftes op uden undertøj på i soveværelset – beboere køres fra badeværelse til soveværelse på en ’fyldt’ bækkenstol, bliver derefter liftet op og tørret inde i soveværelset, og derefter tilbage i seng – vask for neden, foregår i sengen i soveværelset. Disse aktiviteter karakteriseres som intime og krænkende aktiviteter.

Citat fra personale:
”Når hun kommer på badeværelset om morgenen, så har hun afføring på bækkenstolen, og så bliver hun fragtet tilbage til stuedelen og bliver liftet op der og tørret. Så man slæber simpelthen hele toilettet ind i stuen, for at sige det helt konkret. Og det der med at få bækkenstolen med afføring ind i stuen, det er jo ikke… altså det gør vi andre jo heller ikke.”

I plejeboligen ser vi altså, at aktiviteter, som ’normalt’ hører baderummet til, rykker udenfor dets grænser, og som konsekvens heraf, risikeres det man kan kalde et etisk skred.

Citat fra ergoterapeut:
”Man skal overveje etikken i at køre folk rundt uden tøj på i deres egen lejlighed. Man skal i hvert fald spørge borgeren, om det er ok. Men det er sådan nogle af de der etik-skred, som der sådan sker, når man går fra sit eget toilet til man kommer på plejecenter.”

Oplevelsen af ’det kan jeg stadig’
I arbejdshverdagen på plejehjemmene er ovennævnte situationer rutinemæssigt indrettet og noget, man gør i en skemalagt struktur. For mange beboere opleves de dog som krænkende, da de ’bryder’ med normerne for, hvor man gør hvad og med hvem. Yderligere forstyrres beboerens oplevelse af ’normalitet’ og i den sammenhæng følelsen af ’det kan jeg stadig’.

Hjem versus arbejdsplads
Badeværelsets flydende grænser samt organiseringen af hjælpeprocessen omkring ’det rene’ og ’det urene’, udfordrer beboerens oplevelse af hjem. Ligeledes gør arbejdsmiljø-hensyn og institutionsdynamikker. I overgangen fra hjem til plejehjem sker ofte det, man kan kalde et ’brud’ med beboerens hjemlige rutiner og mønstre. Mange mister genkendeligheden ved badeværelset, da konteksten; badeværelset ændrer sig. Særligt ældre, hvis kognitive funktionsevne er svækket, har behov for at kunne tyde situationer og aktiviteter ud fra konteksten.

Citat fra ergoterapeut:
”Altså for nogen, det ser vi jo derhjemme, når vi kommer hjem og træner med folk – der er jo nogen, de kan jo simpelthen nærmest i blinde krabbe sig hele vejen langs væggen og ud på badeværelset, sætte sig ned og gøre de ting, de skal (…) Men det er et stort problem, man ser i de skift [når de flytter på plejehjem], at folk taber de gamle vaner og rutiner, og det er svært at lave nogle nye, så der skal de støttes godt for at få nogle hensigtsmæssige nye vaner.”

Privathed
At ens hjem bliver til en arbejdsplads kommer også til udtryk i kraft af fælles tøjvask og storindkøb. Tøj og diverse produkter transporteres dagligt ud og ind af de mange boliger.
Urin-våde dyner eller sengetøj transporteres dryppende ud af lejlighederne og ned i den anden ende af huset til vaskeriet.

Citat fra personale:
”Der er ingen af os, der synes, det er særlig behageligt at skulle rende hele vejen ned med en dyne, der er drivende våd af urin – og det render hele vejen ned ad gangen”
Manglende opbevaring til bleer og andre engangsmaterialer inde i lejlighederne er en årsag til denne trafik, som for såvel beboere, pårørende og personale opleves nedværdigende.

Citat fra personale;
”De bruger jo ble de fleste, og bleer hører sig ikke til inde i stuen, tænker jeg (…) Det kommer jo ikke andre ved, hvad mor hun bruger for en størrelse i bleer, vel?”

For beboeren er det at få vasket tøj (blandet sit tøj) sammen med andres decideret ulækkert.

Overordnet, griber den kollektive præmis ind i beboernes oplevelse af hjemlighed, og logistikken omkring det fælles (vasketøj og storindkøb) er ganske ressourcekrævende.

Arbejdsmiljø og beboerens selvopfattelse
For fagprofessionelle i ældreplejen er hjælpemidler en selvfølgelighed. Hjælpemidlerne støtter personalet i deres udførelse af praksis, og støtter beboeren dér, hvor kroppen ikke længere selv slår til. Hjælpemidler opleves i plejepraksis som gode, men kan i nogle tilfælde være en barriere for den ældres oplevelse af, hvad man stadigvæk kan selv.

Særligt bækkenstolen repræsenterer dette modsætningsforhold. Bækkenstolen anvendes ofte i kraft af sin multifunktionalitet. Den sparer løft for personalet – den kan bruges både som toilet, badestol, stol og transportmiddel. Personalet ved, hvor de har beboeren og kan nemt flytte fra seng (her bruges den som kørestol), til håndvask (som stol og toilet), til bad (som badestol), og til bøjler (som hjælp til at få beboeren flyttet tilbage i kørestolen).

Citat fra ergoterapeut:
”Nogen gange er det den bedste løsning, at der står en bækkenstol inde ved sengen, andre gange kan man sige, at det er lige så relevant, at de bliver liftet fra deres kørestol og over på det rigtige toilet, og fik lov at få en oplevelse af, at det kunne man stadigvæk.”

Rollatoren, armstøtterne ved toilettet og bøjlerne på væggen, som muliggør, at man selv kan komme op og stå – er hjælpemidler som af beboerne fremhæves som gode. Disse hjælpemidler er i modsætning til loftliften og bækkenstolen redskaber/teknologier, som kan betragtes som forlængere af kroppens eget bevægeapparat.

”Den her[rollatoren], den er jeg så glad for! Den kan tage mig lige derhen i verden, jeg vil”

Selve produktets udformning og materiale spiller også en faktor i denne sammenhæng. Således markerer en bækkenstol med hårde hjul, beboerens svækkelse – og opleves fx som at sidde i en indkøbsvogn. Hjælpemidlet bliver – i denne sammenhæng – en konfrontation med éns inkompetence.

De sidste årtiers fokus på arbejdsmiljøet har i høj grad haft indflydelse på den plejekultur, vi ser i dag. Produkter og hjælpemidler bliver i stigende grad tilføjet plejeboligen med det formål at beskytte personalet mod uhensigtsmæssige belastninger – fysiske som psykiske.

Et godt arbejdsmiljø er vigtigt for personalets arbejdshverdag, og i denne sammenhæng vigtig for beboeren, som har brug for deres hjælp. Udviklingen er således ikke at anfægte. Dog ser vi en afledt – og utilsigtet – konsekvens af denne udvikling, hvor de produkter, som anvendes, griber ind i relationen mellem plejeren og beboeren. Man kan tale om, at arbejdsmiljøhensynet determinerer en klinisk relation mellem plejer og beboer, på bekostning af en medmenneskelig relation.

”Synes du jeg er ulækker?” – kroppen i plejen
Når vi som ældre ikke længere kan selv, bliver vi afhængige af andre mennesker, hvis optræden og anvendelse af produkter, griber ind i vores selvopfattelse.

Engangshandsker anvendes dagligt i alle situationer.

Citat fra personale:
”Jeg bruger handsker til alt. For at beskytte mig selv. Jeg passer meget på mig selv – det gjorde jeg ikke for 5 år siden.”

Ud over handsker så anvendes sprit, og nogle steder anvendes røgmasker for at beskytte personalet, når de skal ind hos beboere, som ryger. Personalet går yderligere i uniformer, da uniformerne er lavet af et hygiejnisk korrekt materiale.

Rationalet er at beskytte personalet for derigennem at beskytte beboere mod andres bakterie. Konsekvensen kan dog være en oplevelse af at være et uvæsen, man skal beskyttes i mod.

Citat fra personale:
”Jeg har oplevet en beboer sige til mig: ’Hvorfor har du handsker på? Jeg er jo ikke beskidt”
Heri består et dilemma mellem at beskytte mod bakterier og samtidig drage medmenneskelig omsorg for mennesker, som oplever sig selv og verden gennem sanseindtryk – dels via huden, som er kroppens største sanseorgan, dels gennem den taktile sans, som stimuleres via berøring. Det kliniske hensyn til kroppens tilstand kommer her til at stå i vejen for de psykologiske og emotionelle elementer af samme.

Citat fra personale:
”Jeg har faktisk været udsat for en, der spurgte, om ikke jeg ville tage handskerne af, fordi hun synes det var upersonligt – hun kunne ikke mærke mine hænder. Hun kunne ikke mærke, at jeg gjorde hende i stand.”

For plejepersonalet kan ’den kliniske relation’ også være en barriere for deres oplevelse af at udføre formålet med sit arbejde:

Citat fra personale:
”Nok er vi professionelle, men der skal også være en vis… beboeren skal også føle, at vi kan lide det, kan man sige. Hvis du ikke vil røre dem på den måde, jamen så tror jeg som menneske, at man begynder at føle sig mindre værd – Hvad er der galt med mig? – Hvorfor vil folk ikke røre mig?Så der ligger da noget velvære i det, noget omsorg. Det er en form for kærlighed, du viser på den måde – at jeg kan godt lide dig, altså. Og den er da enorm vigtig.”

Nye løsninger bør naturligvis overholde eksisterende lovgivning, men vi skal være opmærksomme på, hvordan arbejdsmiljøets beskyttelse af plejerne har konsekvenser for beboerens selvopfattelse som menneske, og i forlængelse heraf – oplevelsen af værdighed i hygiejne og plejesituationer – samt for personalets følelse af at udføre et godt og empatisk stykke arbejde.

Indsigterne repræsenterer et mulighedsrum for fremtidig udvikling af mere empatisk plejehjems-design.

Potentialet er afhængigt af to ting:

• En boligindretning på plejehjem der muliggør, at aktiviteter og opgaver i relation til personlig pleje og hygiejne kan rykke tilbage i baderummet
• At såvel det relationelle som det processuelle aspekt inddrages som kvalitetsparameter, hvis man vil understøtte beboerens oplevelse af værdighed og velvære undervejs i hjælpeprocessen, og som resultat af samme.

Ved yderligere interesse kan henvendelse ske til Mie Bjerre på mb@copenhagenlivinglab.com

Mini-CV

Mie Bjerre er etnolog og partner i Copenhagen Living Lab, som bl.a. tilbyder inspirationsoplæg og workshops til alle, der ønsker at medvirke til udviklingen af empatiske plejehjem – fagprofessionelle ledere og medarbejdere som arkitekter, bygherrer og teknologiske løsningsleverandører.

Julie Lynge Hall er pædagogisk antropolog og innovationskonsulent i Copenhagen Living Lab. Julie har de sidste 5 år lavet undersøgelser og analyser på plejehjem med et mål om at øge livskvaliteten for den ældre, og samtidig reducere omkostningerne i det offentlige. Julies fokuserer særligt på hvordan institutionelle dynamikker sætter sig igennem og former vores samværsformer og handlinger.