Overgang fra den trygge børnehave til skole og fritidsordningen

kidfingrs

Af Bente Thordsen, kontinenssygeplejerske
Kilde: KontinensNyt 2, 2009, s. 4-7

Hvad gør man, når barnet har problemer med inkontinens?
…det kunne være det første spørgsmål, der melder sig hos forældrene, når forberedelserne til at møde den store nye og spændende verden – skolestarten med nye voksne og nye venner.

Som ansvarlige forældre, har man selvfølgelig et stort ønske om, at inkontinensproblemer og andre sygdomme (fx astma og sukkersyge) fra skolens side tages alvorligt. Her skal man fra starten informere åbent og indlede et samarbejde med klasselæreren og skolesundhedsplejersken.

Kendsgerningerne er, at flere end 50.000 danske børn lider af inkontinens. Mange forældre og børn bruger alt for lang tid på at få den rette information om behandling – i grelle tilfælde kan der gå helt op mod 10 år, før et barn bliver diagnosticeret og behandlet.

Som forældre kører tankerne rundt – og man stiller sig selv spørgsmål om, hvad vi mon har gjort forkert – kan det skyldes skilsmisse, kan det skyldes nye små søskende, er det dovenskab, er det protest, er det psykisk, bliver barnet mobbet, skal vi prøve psykolog eller alternativ behandling – er det noget med knibeøvelser? – og 1.000 andre ting, der fylder rigtig meget i hverdagen?

De fleste forældre, har sikkert også hørt meget og fået mange ’gode og velmenende’ råd, uden at det har hjulpet noget som helst.

Inkontinens hos børn skyldes oftest fysiologiske årsager, og kun meget sjældent psykiske årsager. Langt de fleste af børnene fungerer helt normalt, er friske og kvikke børn – men hvis ikke der bliver gjort noget for at afhjælpe problemet, kan det give psykiske problemer, idet børnene meget ofte får problemer med deres selvværd. Det er derfor meget vigtigt, at forældrene bliver informeret og orienteret om, at barnet skal udredes, der skal stilles en diagnose og herudfra igangsættes en behandling – for langt de fleste børn med urin- eller afføringsinkontinens kan behandles med succes.

Hvornår er et barn inkontinent?
Når barnet er 5-6 år gammelt, og der stadig er ugentlige episoder med ufrivillig vandladning eller afføring. Det er meget vigtigt for en succesfuld behandling, at barnet selv er motiveret for, at der skal gøres noget, ligesom det er vigtigt at få barnet udredt inden skolestart. (For at undgå drillerier og mobning).

Som behandler skal man tage sig rigtig god tid til at tale med forældrene og barnet. Der skal oftest afsættes en time til første konsultation med barn og forældre, for at få overblik over sygehistorien. Det er vigtigt, at barnet er til stede – og at der bliver talt ligeværdigt til barnet, som jo er patienten. Oplever et barn, at der bliver talt hen over hovedet på det – eller endnu værre ned til det, er resultatet oftest, at samarbejdet omkring en behandling er vanskelig. Men motivation, modenhed og god kontakt går oftest hånd i hånd.

Udredning, når barnet har urininkontinens
Under samtalen er det vigtigt, at alle fakta bliver fremlagt – er det daginkontinens eller natlig inkontinens – eller begge dele? Da daginkontinens er det mest generende (og synlige) skal der udredes først for denne tilstand. Når der er styr på dagproblemerne, kan man tage fat på natproblemerne.

Behandleren prøver at indkredse problemerne med spørgsmål som fx – Hvornår er problemet startet? – Har barnet på noget tidspunkt været tørt? – Hvor ofte går barnet på toilettet? – Hvordan er barnets drikkevaner? – Er der problemer i skolen eller i hjemmet? – Hvordan påvirker inkontinensen barnet? – Er der også afføringsproblemer? – Har forældre eller søskende haft problemet? – Er der svie ved vandladning? – Er forældrene motiverede for at støtte og hjælpe barnet? – Barnets sociale adfærd – og hvad der ellers dukker op undervejs i samtaleforløbet med forældre og barn.

En urinprøve skal undersøges for albumin, blod og sukker og evt. også nitrit. Dernæst skal forældrene og barnet instrueres grundigt i, hvordan de udfylder et væske-vandladnings-skema (som udleveres). Dette skema udfyldes over 3 sammenhængende normale dage. Der skal også laves en blevejningstest – bleen vejes tør og våd over en uges tid.

Skemaerne giver behandleren en masse oplysninger, som fx om:

Hvor mange gange tisser barnet om dagen (normalt er det 5-7 pr. dag)?
Hvor meget drikker barnet og fordelingen over dagen (½-1 liter pr. dag)?
Hvordan er den funktionelle blærekapacitet (svarer blærens størrelse til barnets alder)?
Hvor stor er den natlige urinproduktion?
Hvornår opstår der inkontinensperioder?

Daginkontinens – hvad kan der gøres?
Mange børn fortæller, at de ikke kan mærke, når de skal tisse, eller at de ikke kan nå at komme på toilettet. Det kan de sådan set godt have ret i. Tidsrummet fra tissetrangen melder sig, til blæren starter med at tømme sig er så kort, at barnet ikke når at registrere det fx hvis de er midt i en spændende leg, hvis man har meget tøj på, hvis der er langt til nærmeste toilet – eller hvis man skal spørge om lov til at gå ud først.

Årsagerne kan være en lille blære, der i øvrigt tømmer sig fint. Det vil også give natproblemer, idet barnet ikke vågner ved vandladningstrangen. Her er det også små portioner urin der kan komme flere gange i nattens løb. (Den hyppigste årsag.) Derfor er det meget vigtigt at både forældre og børn får en god og grundig forklaring på, hvad det er, der sker, når tisseblæren tømmer sig, og hvordan man får styr på det. Dvs. at der skal en grundig pædagogisk indføring i blærens anatomi og fysiologi samt vandladningsmekanismen. Så ved både barn og forældre, hvad der sker, når man tisser, og hvorfor det i nogle tilfælde går galt.

Børnene kan også lære nogle afværgemekanismer, som fx at sætte sig i hug. Det kan godt få vandladningstrangen til at falde til ro det stykke tid, der gør, at barnet kan nå ind på toilettet. Nogle børn bliver tørre om dagen, alene ved at lære om disse ting, og lytte til kroppen. Det er selvfølgelig også nødvendigt med hjælp fra voksne (pædagoger, lærere, forældre og andre voksne der til dagligt omgås barnet.)

Ingen børn kan eller skal klare deres inkontinens alene – det er udelukkende et voksenansvar at hjælpe. Nogle børn kan også have stor glæde af et vibrationsur eller et ur med bipsignal, når de skal huskes på de faste toilettider (blæretræning ved hjælp af et fast tisseskema).

Her skal man være konsekvent som voksen og sende barnet af sted – også selvom der kommer protester – og det måske fortæller, at det næsten lige har været på toilettet. Det skal ikke være til diskussion hver gang uret ringer/vibrerer. I øvrigt er det så også vigtigt, at man ikke hele tiden fokuserer på tissetider, våde bukser m.m. – men snakker om almindelige dagligdags ting med barnet i løbet af dagen. Forældrene skal også huske på, at de ikke som det første skal spørge om tisseskemaet og plastikposen, når de henter barnet fra SFO’en efter skoletid!

Supplerende medicin
Hvis ikke der i løbet af 3-4 måneder ses forbedring i et nyt væske-vandladnings-skema, kan det blive nødvendigt at supplere med medicin, for at få blæren til at slappe af, så den kan kommer til at ’arbejde normalt’ igen. Medicinen virker dæmpende på blæremusklens aktivitet, så blæren bliver mere rolig (slapper af ). På den måde kan barnet træne blæren til at fylde sig bedre og nå på toilettet i roligt tempo, inden vandladningen melder sig.

Natlig inkontinens (latin: enuresis nocturna)
Hvis det er natproblemer, det drejer sig om, skal man også her ind og lave et drikke/tisse skema over 3 sammenhængende døgn, samt en blevejningstest.

Hvis det drejer sig om en blære med lille rummelighed, vil et ringeapparat eller et ringelagen være et rigtig godt valg, idet barnet også her skal lære at reagere på vandladningstrangen om natten, og få stoppet vandladningen, så det kan nå at komme på toilettet og tisse færdig.

Hos nogle børn ser man at urinproduktionen om natten, er halvdelen, eller endda mere en halvdelen af den samlede døgnproduktion af urin. Her vil det hjælpe at give medicin som smeltetablet. Normalt ordineres i starten laveste dosis – men hvis der kun er lidt effekt, kan man i samråd med lægen forhøje dosis. Medicinen ordineres normalt til 3 måneder efterfulgt af 1 uges pause. Medicinen skal tages dagligt og som ordineret af lægen (ikke kun fx i weekender, hvor barnet sover ude). Hvis der efter pause igen kommer inkontinens, starter man igen med 3 måneders medicinsk behandling efterfulgt af 1 uges pause.

Barnet må kun drikke højst ½ glas vand efter at have fået smeltetabletten.
Med til udredningen af inkontinens hos børn hører selvfølgelig en grundig lægelig undersøgelse, med ultralydsscanning af nyrer og urinveje samt scanning af blæren efter vandladning, så man er helt sikker på, at barnet tømmer blæren helt.

De gode toiletvaner
Børnehavebørn og skolebørn kan have godt af en praktisk vejledning omkring gode toiletvaner. Som forældre, skal man forklare barnet, at det skal tage sig ordentlig tid til at få tisset af. Giv barnet en skammel under fødderne, så det sidder i en korrekt ’tissestilling’ – og så er det en rigtig god idé opfordre drenge til at sætte sig på toilettet i stedet for at stå op! Hvis drengen insisterer på at stå op, så forklar ham, at det er smart at trække bukserne helt ned imens han tisser!

Børn med afføringsinkontinens
Også her eksisterer myten om psykiske årsager desværre stadig, selvom vi i dag ved, at for langt de fleste børns vedkommende, drejer det sig om forstoppelse. Årsagerne kan være mange – fx kan barnet have haft eller har en lille rift ved endetarmen, som kan være meget smertefuld. Det kan betyde at barnet ubevidst holder afføringen tilbage af frygt for, at smerten kommer igen.

Kun ca. 5 % af børn med afføringsinkontinens har en diagnosticeret sygdom, der er årsag til forstoppelsen. Oplever barnet en ubehagelig fornemmelse eller smerte fx ved hård afføring, kan det med viljens magt holde afføringen tilbage i dagevis. De undertrykker den naturlige afføringstrang og normale tømningsrefleks. Det medfører ophobning af afføring i endetarmen, som så igen er med til at give yderligere ubehag (den onde cirkel) og smerte, når barnet skal af med afføringen. Efterhånden overstrækkes endetarmen af den ophobede afføring, og mister dermed fornemmelsen for afføringstrangen, og barnet mærker ikke, at det skal have afføring – og ikke før afføringen føles ubehagelig i bukserne eller lugter, opdager barnet det.

Størstedelen af børn med afføringsinkontinens har funktionel forstoppelse, som også kaldes ’den onde cirkel’. Forstoppelse kan i nogle tilfælde også være årsagen, til at barnet tisser i bukserne. Det viser sig, at hvis forstoppelsen effektivt bliver behandlet – så vil ca. 80% af de børn, som også tisser i bukserne om dagen, ikke længere have problemer. Mange behandlere og pædagoger konstaterer, at der er flere børn med forstoppelse nu end tidligere. Det er der dog ingen videnskabelig dokumentation for, men det kan måske skyldes, at der er ved at blive større åbenhed og opmærksomhed om problemet.

Afføringsmedicin skal gives i samråd med lægen, og den anbefalede mængde/dosis skal overholdes nøje. Man skal ikke selv eksperimentere med dosis, fordi medicinen ikke lige virker fra dag et.

De afføringsmidler, der bruges til børn i dag, er ikke farlige. For flydende afføringsmidler gælder det, at den væske, som det er blandet op med, ikke optages af tarmen. Derfor når medicinen helt ned til den ophobede afføring (forstoppelsen) – og kan være med til at opløse den. Medicinen udskilles altså med afføringen, og er ikke vanedannende eller sløver tarmen. Har barnet haft forstoppelse gennem længere tid, kan det tage mange dage at få tarmen tømt. Derfor skal der i starten normalt gives en høj dosis af afføringsmiddel. Målet er, at barnet har daglig blød, formet afføring. Men da problemet ofte har varet længe inden barnet bliver henvist til udredning, kan det være nødvendigt at behandle op til ½ år eller længere. I kombination med medicinen er det også her vigtigt at barnet har gode toiletvaner. Hjemme kan man give barnet mulighed for at tage bøger eller musik med på toilettet, for at gøre det lidt hyggeligt.

Gode råd om at sidde på et toilet

For at udnytte tarmens egne reflekser, skal barnet sidde på toilettet 10-15 minutter ca. 2 gange dagligt – ½ time efter at det har spist
Barnet skal sidde foroverbøjet med støtte under benene af fx en skammel, idet knæene skal holdes højere end hoften
Kroppen skal lænes fremover, og barnet kan hvile albuerne på knæene, og spile maven ud
Det er for mange familier vigtigt, at der i behandlingsperioden er støttepersoner, som man dagligt, hurtigt kan komme i kontakt med. (Kontinenssygeplejersker, sundhedsplejersker og/eller egen læge).
Det er meget almindeligt, at børn kan få tilbagefald undervejs, hvor afføringsproblemerne kan vende tilbage. Her er det vigtigt, at vedligeholde eller øge behandlingen i en periode.