Den neurologiske blære ved Parkinsonisme

Patienter overvejer sjældent selv, at vandladningsforstyrrelser kan have relation til deres neurologiske sygdom

Af Kristian Winge, overlæge, Ph.d., Neurologisk afdeling, Bispebjerg Hospital
Kilde: KontinensNyt 1, 2010, s. 24-26

Download hele artiklen

Sygdomme i nervesystemet betyder ofte en markant ændring af livsbetingelserne for den ramte. Uanset hvornår i livet, sygdommen rammer, kan basale forhold ændres på en generende og måske invaliderende måde.

Parkinsons syge er en langsomt udviklende såkaldt neurodegenerativ tilstand. I den traditionelle beskrivelse af Parkinsons syge indgår ’den klassiske triade’: Tremor (rysten), bradykinesi (langsomhed) og rigiditet (stivhed af muskler). I Danmark er hyppigheden (prævalensen) ca. 102 per 100.000, svarende til mellem 5.000 og 5.500 patienter med Parkinsons syge.

Sygdommen har indtil for ca. 15 år siden været beskrevet som en ren motorisk sygdom med baggrund i tab af dopamin-producerende neuroner (nerveceller), i det hjerneområde der kaldes substantia nigra (den sorte substans). Gennem de sidste 10-15 år er der kommet stadig større fokus på de såkaldt ’non-motoriske’ symptomer, det vil sige symptomer ud over de rent bevægemæssige. Det har betydet, at der gennem de seneste 10 år, er sket store fremskridt for livsudsigterne for mennesker med Parkinsons syge, både kvantitativ og kvalitativt. Bedre medicinsk behandling af motoriske og non-motoriske symptomer, tidlig opsporing og behandling af komplicerende faktorer, samt bedre behandling i sygdommes sværeste faser har lagt både år til livet og liv til årene for disse mennesker.

Parkinsons syge betyder ofte dårlig mobilitet og i de senere stadier tab af uafhængighed. Vandladningsforstyrrelser kan vise sig at være en betydende faktor i patienternes tab af uafhængighed og sociale muligheder.

Blærekontrol
Hos raske, voksne kan urinblæren rumme cirka ½ liter, men under blærefyldningen mærkes som regel vandladningstrang, når der er 250-300 ml urin i blæren. Denne vandladningstrang er under viljens kontrol og kan undertrykkes. Det betyder, at vi vanligvis har et ’advarselsinterval’ mellem, at vi kan mærke, at vi nok snart skal tisse, og til at blæren trækker sig sammen i en tømning. For at vandladningstrangen kan undertrykkes, kræves normale kontrolmekanismer i hjernen og i hjernestammen, hvor det ’relæ’ sidder, der giver ordre til ’go’ eller ’no-go’ ved vandladningstrang. Forbindelserne mellem hjernestammen og rygmarven og videre ud i de perifere nerver skal i sagens natur også være intakte. Kontinens og normal vandladning er således en betydelig test af nervesystemets funktion gennem hele dets udstrækning. Kraftig, bydende vandladningstrang indtræder som regel først, når blæren er ved at være helt fuld.

Ved Parkinsons syge kan den overordnede kontrol af blærens reservoir-funktion være defekt, således at blæren ofte kontraherer (trækker sig sammen) ufrivilligt ved små, lave fyldnings-voluminae. Dette viser sig oftest som hyppig vandladning med kort interval og voldsom, bydende vandladningstrang (urge), så man skal skynde sig ud på toilettet. Er vandladningstrangen så kraftig, at man ikke når ud på toilettet, inden vandladningen sætter i gang, oplever patienten ufrivillig vandladning – såkaldt tranginkontinens.

Neurogen blære
I dag lever mange mennesker med følger efter neurologisk sygdom. I en gennemsnitlig lægepraksis med 1500 patienter vil der således i gennemsnit være 25 patienter med følger efter apopleksi, og der vil være cirka 4 patienter med sclerose og 3 patienter med Parkinsons syge. Det er vigtigt at genkende symptomer på blæreforstyrrelser som led i den neurologiske sygdom, idet de færreste patienter selv vil lave ’koblingen’ mellem deres neurologiske sygdom og vandladningsforstyrrelserne.

Vandladningsforstyrrelser kan være meget generende. Patienter med Parkinsons sygdom bevæger sig langsomt og har ofte gangbesvær, og symptomer med hyppig vandladning (dag og nat) og bydende vandladningstrang har stor indflydelse på patientens livskvalitet. Patienterne tager ofte specielle forholdsregler for at lindre tilstanden. Mange nedsætter væskeindtaget for at nedsætte urinproduktionen og praktiserer, hvad man kan kalde forebyggende vandladning i utide [red.: ’tisser af’] – dvs. at de går på toilettet uden at have en egentlig vandladningstrang. Symptomerne kan medvirke til, at patienten isolerer sig for ikke at komme for langt væk fra et toilet, og til afhængighed af andres hjælp. Hertil kommer, at følgetilstande til vandladningssymptomerne – fx urinvejsinfektioner – kan nedsætte funktionsniveauet og øge sygeligheden.

Figur 1: Hyppigheden af vandladningssymptomer ved Parkinsons syge. Hyppigheden af vandladningssymptomer er høj; 88% har natilig vandladning 2 eller flere gange hver nat, 70% har hyppige vandladninger, og 69 klager bydende stærk vandladningstrang. Når deltagerne blev spurgt om disse symptomer generede svarede ca. 60% at den bydende stærke vandladningstrang har til gene, mens kun 50% syntes at nat-tisseriet var til gene. Noget overraskende var der 43% af de spurgte der beskrev tranginkontinens. Dette er ikke beskrevet tidligere og er tallet er højere end hvad udenlandske undersøgelser har fundet. Fra Winge K, Skau AM, Stimpel H, Nielsen KK, Werdelin L: Prevalence of bladder dysfunction in Parkinsons disease. Neurourol Urodyn 2006; 25(2):116-122.

Forekomst
Mange patienter med Parkinsons syge har en alder, hvor vandladningssymptomer som led i andre (mere eller mindre aldersbetingede) tilstande. Patienterne klager, ifølge en dansk undersøgelse, hyppigst over natlig vandladning (nykturi), men patienterne finder, at bydende stærk tissetrang (urge) er det mest generende symptom. (se figur 1)

Baggrunden for vandladningssymptomerne hos patienter med Parkinsons syge er omdiskuteret. Nogle undersøgelser har vist, at tabet af dopaminproducerende celler i substantia nigra er betydende, andre undersøgelser har vist, at medicinen hos nogle patienter spiller en afgørende rolle.

Flere undersøgelser har vist at patienter med Parkinsons syge har flere symptomer end raske i samme alder, og at blæresymptomerne bliver hyppigere, jo sværere sygdommen er. Det kan antyde, at det er tabet af dopaminproducerende celler, der spiller en rolle, men på den anden side tager den person, der har haft sygdommen længe, også mere medicin.

En mindre gruppe patienter med Parkinsons syge viser sig senere at have atypisk Parkinsonisme. Disse sygdomme viser sig ved relativ hastig udvikling og en dårlig respons på Parkinson-behandlingen. Vandladningsforstyrrelser ses ved alle Parkinsonistiske tilstande, men er mest udtalt for Multiple System Atrofi (MSA). Opgørelser har vist, at 98 % af patienter med MSA har vandladningsforstyrrelser, og af disse har cirka 65 % inkontinens, og cirka 50 % debuterede med symptomer på overaktiv blære og stort residualurin (red.: rest af urin i blæren). Patienter med tidligt indsættende, svære vandladningsforstyrrelser kombineret med relativ mild Parkinsonisme bør derfor udredes i et samarbejde med urologer og neurologer.

Udredning og behandling
De to vigtigste elementer i den almindelige udredning af patienter med neurologisk sygdom er væske-vandladnings-skema og urindyrkning. Ved mistanke om overaktiv blære er væske-vandladnings-skemaet let at anvende og meget brugbart. Skemaet giver oplysning om antallet af vandladninger per døgn, og om der er tilstedeværelse af voldsom vandladningstrang og eventuelt episoder med inkontinens. Skemaet giver også vigtig information om patientens blærekapacitet, som kan aflæses af størrelsen af de ladte urinportioner.

Behandlingen af vandladningssymptomer hos patienter med Parkinsons syge sigter primært mod at dæmpe den overaktive blære, men optimering af anti-Parkinson-medicinen kan også bedre både symptomerne men især gangfunktionen, så det bliver lettere at være på forkant med symptomerne. Til den overaktive blære findes en række stoffer, som kaldes antimuskarine stoffer. Disse stoffer er effektive og generelt godt tolererede af patienterne. Hos patienter med stor natlig urinproduktion kan en lille dosis anti-diuretisk hormon bedre nattesøvnen betydeligt og dermed også gøre dagene bedre.
Urinvejsinfektioner (UVI) hos patienter med neurologisk sygdom er hyppige, især hos patienter med dårlig blæretømning, og infektionerne resulterer ofte i et voldsom og ellers uforklarligt funktionstab. Patienterne kan naturligvis have de klassiske symptomer på UVI. Herudover skal infektion mistænkes ved mere vage symptomer som uforklaret febrilia (feber), uforklaret funktionsstab eller uforklaret konfusion (forvirring). Patienter med kendt Parkinsons sygdom, hvor der rejses mistanke om UVI, bør have undersøgt urinen.

Konklusion
Vandladningsforstyrrelser ved Parkinsons sygdom er hyppige, men de mest generende symptomer på overaktiv blære kan effektivt behandles medicinsk. Symptomerne er en del af sygdommen, men anti-Parkinson- medicinen kan også være med til at forværre symptomerne.