Konservativ behandling af analinkontinens hos specialuddannet fysioterapeut eller uroterapeut
Af Birthe Bonde, fysioterapeut, specialist i musculoskeletal fysioterapi, uroterapeut og klinisk sexolog (aut. NACS)
Kilde: K-Nyt 3, 2011, s. 11-13
Har man problemer med at holde på afføring og luft (flatus) fra tarmen kaldes lidelsen for analinkontinens. Denne lidelse er som oftest et multifaktorielt problem, idet 80 % har mere end et patologisk fund. Der er altså flere årsager til lidelsen. Derfor er det vigtigt at resultater fra flere test sammenholdes for at kunne afgøre årsagen til inkontinens, og testresultater skal sammen- holdes med den subjektive vurdering. På denne måde kan fysiske undersøgelser og subjektive vurderinger komplementere hinanden. Det er derfor nødvendigt at inddrage sin læge i problemet, da det skal ses fra flere vinkler.
Den optimale behandling vil som oftest være en behandling, der måske inddrager flere fagpersoner hvor behandlingen – der er forskellig fra person til person – hele tiden vil være med respekt for personens ønsker, behov og formåen.
Analinkontinens inddeles i:
-
I Kun flatusinkontinens – utæthed for luft
II Soiling – brunligmisfarvning rundt om endetarmen, flatusinkontinens
III Manglende evne til at tilbageholde formet afføring
Årsager til analinkontinens
Kvinder, hvis ringmuskel (3 – 9 % af førstegangsfødende) brister ved en fødsel, har større chance for at udvikle analinkontinens senere i livet. Det kan også opstå som følge af en discusprolaps eller en rygoperation. Underlivsoperationer kan også påvirke nerveforsyningen og muskulatur, så analinkontinens opstår. Anal-cancer diagnosticeres hos 3.100 nye tilfælde årligt. En del af disse får analinkontinens i en kortere eller længere periode.
Fjernelse af hæmorrider og hudflapper (marisker i endetarmsområdet) kan også give analinkontinens.
Hyppige forstoppelser er en stor kilde til ødelæggelse af nerveforsyningen til ringmusklen, så analinkontinens opstår som følge af al for hård og langvarig pressen, men også eksterne prolapser og fistler i området kan give analinkontinens.
Den vigtigste struktur i kroppen, der sørger for kontinens, er bækkenbunden. Den består bl.a. af en ringmuskel rundt om endetarmen. Træner man ihærdigt med bækkenbunden, bliver 60 % tætte af denne træning, så analinkontinensen forsvinder eller bliver meget mindre.
Hos fysioterapeuten/uroterapeuten kan man få en vurdering af bækkenbundsfunktion og instruktion i den rette træning.
Undersøgelsen vil indeholde:
Inspektion af analområdet i hvile og under bugpresse samt under knib. Synker mellemkødet mere end 3 cm ned under bugpres, er det udtryk for vævsskade fx manglende sacrospinal ligament. Hvilespænding, defekter, ar, hæmorider, arisker og knibefunktion af bækkenbunden undersøges også.
Dernæst vil man føle på bækkenbunden via endetarmen. Det testes både under hvile og under knib, samt ved pressen.
Især er man interesseret i den anorectale vinkel og puborectalis funktionen.
Man vurderer også sphincterrefleksen – om den er ophævet, svækket eller normal. Muskelfylden registreres og eventuelle vævsforandringer eller skader beskrives. Føles musklen tynd et sted, beskrives dette som en urskive, hvor kl. 12 er op mod kønsbenet og kl. 6 mod halebenet. Kl. 3 er personens venstre side, og kl. 9 er personens højre side. Muskelstyrken vurderes også som normal, nedsat eller ingen reaktion. Til at teste nerveforsyningen bruges et EMG apparat. Dette apparat bruges også i træningen, da det er et rigtig godt pædagogisk redskab. Når impulserne sendes fra hjerne til ringmusklen lyser og pipper apparatet. Jo bedre nerveforsyning og jo bedre knib, jo højere niveau får man frem på apparatet. Her kan man også se og høre, hvor længe man kan holde et vist niveau med bækkenbunden.
Når man har afdækket, hvilke defekter og mangler der er i personens bækkenbund, lægges et specifikt træningsprogram. Dette kan indeholde venepumpeøvelser til at øge tømningen af vener og til at fremme bækkenbundsbevidsthed og bækkenbundstræningen. Denne træning skulle gerne munde ud i at, personen kan holde knibet i 30-60 sekunder i alle stillinger.
Er det svært at finde ringmusklen, kan man bruge et hjælpemiddel til dette – nemlig en analprop.
Analproppen er udviklet til, at personer med luft- og afføringsinkontinens kan holde afføring tilbage i endetarmen. Analproppen er primært tænkt til personer med nedsat eller ødelagt følelse i endetarmsregionen. Den findes i størrelsen lille og stor.
Optræning af ringmusklen
Proppen er virkelig god at træne i stor udholdenhed med (de lange knib på 1 minut), som man skal kunne, for at holde sig helt tæt. Den sættes op i endetarmen over bækkenbunden, og der udvider den sig. Man mærker en fyldning i tarmen og føler, at man skal af med afføring. Den indre ringmuskel slapper reflektorisk af, og man har nu kun den ydre ringmuskel at lukke med. Man skal gå rundt og holde på den i max. 5-10 minutter. Så skal man tage proppen ud igen, ellers kan man få problemer med hæmorider. Man træner med proppen 1 gang dagligt og laver knibeøvelser 1-2 gange yderligere i max.1-4 uger.
Udover træningen giver det også personen en følelse af, hvor meget ringmusklen vil holde, og man bliver mere sikker på sig selv. Så behøver man ikke styrte på toilettet, hver gang man mærker en fyldning i tarmen af frygt for inkontinens. Man starter træningen med den store prop – og som tiden går, og musklen bliver stærkere – går man over til den mindre prop.
Urgency – stærk trang til at komme af med afføring
Personer, der har en for livlig afføringstrang (urgency), starter selvfølgelig med den mindste prop. Når bedringen kommer, går man over til den større prop. Her går træningen ud på at lære at aflede afføringstrangen og stole på at sin ringmuskel.
Defæcationsblokade
Personer med afføringsblokade presser forkert, når de skal af med afføring. Her går indlæringen på at kvittere proppen og undgå at holde på den. Derved kan man undgår rifter og forstoppelse. Man skal også lære at sidde specielt på toilettet og lære bestemte presse-teknikker for at kunne udnytte proppens gode indlæringsvej. Det er lettest at lære at kvittere den lille prop først, senere trænes med den store prop.
Proppen kan også bruges til at fremkalde en afføringsrefleks, hvis personen har svært ved dette på grund af nedsat føleevne eller udposning på tarmen. Her bruges proppen faktisk i stedet for fingerstimulering (digitalstimulering) i tarmen for at fremkalde afføringsrefleks. Her startes med den store prop og senere trænes med den lille prop, så man opøver større føleevne.
Anismus
Derudover kan proppen også bruges til at bevidstgøre personer til at afspænde ringmusklen, så der ikke så let kommer krampe i denne (ved anismus). Her startes med den lille prop, og senere trænes med den store prop.
Man kan også træne og stimulere ringmusklen med fx en OB minitampon med vaseline på. Det gøres i sideleje med 10 stimuleringer 1-2 gange dagligt.
Kan musklen slet ikke aktiveres, kan der forsøges behandling med vibration på anus. Der gives 20 stimuleringer af 6-8 sekunder med lige lange pauser i mellen – denne behandling gives 1 gang dagligt. Det kan man selv lære at gøre.
Træningen, man udfører, skal gøres dagligt og nok fortsætte resten af livet.
Teknik
En del personer sidder faktisk forkert på toilettet, og derved kan det være svært at tømme tarmen. Det er bedst at læne sig forover, stritte med numsen og løfte hælene lidt.
Nogle må holde på mellemkødet samtidig med bugpressen for at afføringen glider ud.
Der er også personer, der tørrer sig forkert. Man skal tørre sig med lukket endetarm, og man stopper ikke toiletpapir op i anus for at blive ren. Man tørre sig dernede, præcist som man tørrer sig om munden! Der er heller ingen, der propper servietten ind i munden for at tørre sig! Slimhinder skal være fugtige, men omgivelserne skal være tørre og rene.
Tømmes tarmen ikke helt, er det en god ide at bruge en glycerolstikpille, så tarmen tømmes helt. Denne sættes ind i tarmen, efter man har haft afføring. Er afføringen, der ligger i endetarmen for hård, kan den blødgøres med en microlax – en lille sprøjte hvis indhold sprøjtes ind i tarmen. Begge dele fås som håndkøbsmedicin på apoteket.
