Forstoppelse og afføringsinkontinens hos børn

crygirl3

Af Bibbi H. Salling, Specialesygeplejerske, Pædiatrisk Klinik Gentofte, Gentofte Hospital
Redigeret af Lars Alling Møller, klinikchef, ph.d.
Kilde: KontinensNyt 2, 2010, s. 9-13

Download hele artiklen

Afføringsinkontinens og forstoppelse hos børn er tilstande, som kan komme til at fylde meget i den enkelte familie. Information og vejledning omkring emnet gør, at vi kan hjælpe børnene og deres familier med at få løst mange af problemerne.

Forekomst
Hvert 5. barn har på et eller andet tidspunkt forstoppelse. Hyppigheden aftager med alderen. I dag ved vi, at afføringsinkontinens ofte skyldes forstoppelse. Myten, at afføringsinkontinens altid har en psykisk årsag, eksisterer dog fortsat.

Prognose
Man regner med at to af tre børn med svær forstoppelse og afføringsinkontinens kan behandles indenfor de 6 første måneder. Vel at mærke, hvis børnene ikke fejler noget mere til grundlæggende, og forudsat de behandles i henhold til gældende anbefalinger. Anbefalingerne kan læses på hjemmesiden www.paediatri.dk

Lægesamtale
Børnepatienter med forstoppelse og/eller afføringsinkontinens henvises typisk af enten praktiserende læge eller vagtlæge. Man starter med at udspørge barnet og dets forældre om forhold, som kan have betydning for afføringsproblemerne. I sygehistorien indgår tidspunktet for første afføring, hvornår symptomerne startede, og specielt om de startede under amning. Andre spørgsmål omfatter, hvor hyppigt barnet har afføring samt mængden, farven (blod?) og konsistensen af afføring. Et barn kan have smerter under (forsøg på) afføring. Dette noteres. Ligeledes noteres om barnet viser tegn på tilbageholdelse af afføring. Kan barnet holde på afføringen og urin? Hvad får barnet at spise og drikke? Hvor ofte går barnet på toilettet? Fejler barnet noget andet. Har barnet haft voldsomme oplevelser som kan have betydning (dødsfald, skilsmisse, nye søskende eller seksuelle overgreb)?

Lægeundersøgelse
Lægen (eller sygeplejersken) undersøger barnets mave for luft og afføring, nervefunktionen i specielt benene, de ydre kønsorganer samt endetarmen. Ved den udvendige og indvendige undersøgelse af endetarmen efterses anatomien, muskelfunktionen og nervefunktion. Lægen undersøger endvidere, om der er tegn på irritation, revnedannelse, hæmorroider og/eller afføring i området.

Af andre relevante undersøgelser kan nævnes ultralyd af maven, en test for urinvejsinfektion og en undersøgelse for bakterier ved endetarmsåbningen.

Definition på forstoppelse
Dansk Pædiatrisk Selskab, april 2007- Rom lll kriterier.

Hos et 4-årigt barn skal to eller flere kriterier være opfyldte mindst 1 gang om ugen i to måneder:

To eller færre afføringer pr. uge på wc
Tilstedeværelse af større mængde afføring i endetarmen
Lejlighedsvis passage af større mængde afføring
At barnet tilbageholder en betydelig mængde afføring
Mindst 1 ugentlig episode med inkontinens for afføring
Smertefulde eller hårde afføringer.

Ufrivillig afgang af større mængder afføring
Afføringsinkontinens defineres som ’Afgang af afføring på et upassende sted’ (Dansk Pædiatrisk Selskab, april 2007- Rom lll kriterier). Man skelner mellem, om tilstanden skyldes sygdom eller dårlig funktion = funktionel forstoppelse.

Sygdom som årsag til forstoppelse
Fem procent (5%) tilfælde af forstoppelse hos børn skyldes sygdom – fx Morbus Hirschsprung, misdannelser, rygsygdomme, stofskifsygdomme, cøliaki, hypercal-cæmi, seksuelle overgreb, Morbus Crohn, cystisk fibrose, medicin, og/eller neurologiske lidelser.

Funktionel forstoppelse
Øvrige tilfælde af forstoppelse hos børn skyldes en dårligt fungerende mave-tarm-funktion, forårsaget af ‘Den onde cirkel’ (Circulus Vitiosus). Barnet har smertefuld, hård afføring og bliver bange og undertrykker derfor afføringsrefleksen. Afføring i endetarmen ophobes og bliver stadig hårdere, hvilket forværrer ubehaget ved afføring. Spædbarnet bliver ‘stift’ og går i bro, mens lidt ældre børn bliver irritable, tripper, strammer balderne sammen, gemmer sig og spiser mindre. Den ophobede afføring i endetarmen medfører, at barnet taber sin fornemmelse for afføringstrang og mister afføringstrangen. Der kommer måske ‘bremsespor’, og til sidst presses en knoldet afføring ud. Herefter afhjælpes situationen med et par gode dage, hvorefter det begynder forfra. Revner ved endetarmsåbning kan bidrage til at opretholde den ‘den onde cirkel’.

Endetarmens anatomi, muskel- og nervefunktionen samt eventuel irritation, revnedannelse og hæmorroider er faktorer, som kan forårsage eller vedligeholde forstoppelse. Man ved også, at der er sammenhæng mellem urininkontinens og forstoppelse. Det er derfor vigtigt at undersøge barnet for forstoppelse, inden barnet behandles for vandladningsproblemer. Behandling af forstoppelse kan medføre, at op til 80% børn, der har vandladning i bukserne om dagen, igen kan holde på vandet. Hos 1/3 af børn med urinvejsinfektion er årsagen forstoppelse. En fyldt endetarm kan vanskeliggøre tømningen af blæren, og resturin i blæren kan danne grobund for bakterier.

Der er typisk tre perioder, hvor der opstår forstoppelse:

1. Ved skift fra modermælk til erstatnings-/overgangskost
2. Hos småbørn, der toilettræner
3. Ved skolestart, hvor børnene undgår skoletoiletterne grundet fx uhygiejniske forhold.

Årsagen til funktionel forstoppelse hos børn kan være mange
Nogle bliver forstoppede, fordi de spiser fiberfattig kost og drikker for lidt. Andre fordi de indtager store mængder fedtholdige mælkeprodukter, eventuelt sammen med fiberfattig kost.

Kostændringer i forbindelse med rejser eller evt. akut sygdom (hyppigt med feber og væsketab) kan også medføre forstoppelse. Det samme kan ske ved overgang fra modermælk til modermælkserstatning eller komælk. Dette skyldes sandsynligvis et højt indhold af fedt og protein og/eller et lavt tilbud af kulhydrat i den nye kost i forhold til modermælken.
Inaktivitet fremmer forstoppelse fx sengeleje efter en operation eller mangel på motion. Langsom tarmfunktion eller undertrykkelse af afføringsrefleksen kan også medføre forstoppelse.

Hæmmet afføringsrefleks kan skyldes en (vanemæssig) undertrykkelse af afføringstrangen, fx i forbindelse med leg, dårlige toiletforhold eller evt. i forbindelse med psykiske konflikter.
Man skal altid overveje muligheden for inflammatorisk tarmsygdomme – såsom Morbus Chrohn eller Colitis Ulcerosa.

Afføringshyppighed
Ammede spædbørn har afføring fra 6 gange dagligt til 1 gang hver 7. -12. dag. Børn, der ernæres med modermælkserstatning, bør mindst have afføring en gang dagligt. Småbørn har afføring 1-2 gange dagligt. Større børn har afføring 1 gang dagligt. Spædbørn, der ammes, er sjældent forstoppede. Er de det, skal de undersøges nærmere.

Pseudoforstoppelse
Ses ofte hos spædbørn der udelukkende ammes og skyldes et for lille mælketilbud. Dette kan give anledning til afgang af sparsomme afføringer, eller små, hyppige, grønlige og slimede afføringer og/eller gylpen. Barnets vægtøgning mindskes, og infektionsresistensen kan nedsættes. Behandlingen ved pseudoforstoppelse er at tilføre det spæde barn tilstrækkeligt med føde, og evt. supplere med modermælkserstatning, lactulose eller maltekstrakt.

Behandling af funktionel forstoppelse og afføringsinkontinens

Målet med behandlingen er at genskabe den normale tærskel for afføringstrang samt gøre barnet renligt, dvs. at barnet dagligt har ‘formet’ afføring, uden smerter og ubehag ved afføring.

I hjemmet
Efter retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen 2006.

Behandlingen af enkel forstoppelse i hjemmet afhænger af barnets alder og forstoppelsens sværhedsgrad. Barnet, der får modermælkserstatning (0-6 måneder gammelt), gives minimum 5 ml lactulose dagligt (aldrig under 1ml/kg – og mange børn skal have 2ml/kg) fordelt på 5ml doser 1-3 gange dagligt i 4-6 uger.

Børn mellem 6-12 måneder gives 10 ml lactulose dagligt, fordelt på 1-2 (3) doser i 6-12 uger. I første omgang forsøger man at behandle barnet på overgangskost med mere væske og øget mængde fibre i kosten, fx mere grød, evt. mindre modermælkserstatning og en ekstra kop vand. Lactulose Medic/Medilax oral opløsning består af lactulose (1 ml = 667 mg lactulose). Opløsningen kan fås i flere smagsvarianter og kan fx blandes i modermælkserstatning eller gives gennem munden ved hjælp af en sprøjte. Lactulose er et kunststof, der ikke spaltes og ikke optages i tyktarmen. Det trækker væske ind i tarmen, blødgør afføringen, fremmer peristaltikken samt har en regulerende effekt på bakterierne i tarmen.

Lactulose absorberes i små mængder af kroppen (1< %). Den afførende effekt indtræder tit efter 1-2 dages anvendelse. Ifølge Lægemiddelstyrelsen bør lactulose ikke bruges ved fructoseintolerans, galactosintolerans/galactosæmi samt ved en særlig form for arvelig lactasemangel.

Behandling på Gentofte Hospital, børneafdeling L
Børnene behandles ofte med en højere dosis lactulose end i hjemmet. Afdelingens retningslinier tilsiger lactulose 10-15 ml dagligt stigende til effekt, eller bivirkning. For tidligt fødte børn: 0.5ml – 1 ml pr. kg/døgn x 2. Dosis øges herefter med dages mellemrum indtil effekt, dvs. daglig lind afføring. Ved behov for en øget dosis kan det være en fordel at fordele mængden over døgnet og give flere små doser (x 4-6).

Langt de fleste børn, der lider af enkel, funktionel forstoppelse, behandles i børneafdelingen med polyethylen glycol/macrogol 3350.

MACROGOL 3350
Sælges som granulat Movicol eller Moxalole. Granulatet består af Macrogol 3350, natriumhydrogencarbonat, natriumchlorid og kaliumchlorid.

Dette er et afføringsregulerende granulat, der virker ved at trække væske ind i tarmen, binde vandet og ved ikke at blive optaget af kroppen.

Enkelte steder i Danmark behandles for tidligt fødte børn med Movicol. Præparatet bruges af børn fra 0 måneder, hvis medicinen er ordineret af en læge, men er kun godkendt af Sundhedsstyrelsen til behandling af forstoppelse hos børn fra 12 år.

Granulatet købes i håndkøb på apoteket, smager sur/sødt af lime. Producenten anbefaler at blandingen indtages inden for 6 timer, dog vejleder vi vores patienter om at en opløst blanding kan bruges indenfor 12 timer, hvis den opbevares i køleskab.

Granulatet er pakket i doseringsbreve, et brev er på ca. 13,6 gram og skal blandes op i 125 ml væske. Movicol jr. neutral er børnevarianten af Movicol (fås på apoteket).

Det er et antiforstoppelsesmiddel til børn mellem 2-11 år. Hvert doseringsbrev er halveret i forhold til ‘voksen’-movicol, og et brev skal blandes med 62,5 ml væske. Granulatet smager af salt og opløst i vand holder blandingen sig 24 timer i køleskabet.

Afføringsmidlet Jr. Neutral er et receptpligtigt antiforstoppelsesmiddel, og familien skal desuden have en udleveringstilladelse sammen med recepten.

Det anbefales at spørge apotekeren til råds samt grundigt at læse indlægssedlerne på alle præparater.

Administration
Granulatet kan blandes i vand, is, yoghurt, kakao, saft, sodavand ol. og kan fryses til is, men tåler kun at varmes op til 40° C. Medicinen virker kun, hvis børnene indtager den mængde væske, som granulatet skal blandes i. Der er udviklet specielle drikkedunke hertil, der udleveres af afdelingen.

Småbørn kan tilbydes en koncentreret blanding, der gives med en 10 ml sprøjte og efterfølgende tilbydes barnet den resterende væske, i form af noget de godt kan lide at drikke. Familierne kan selv vælge, om de vil give den anbefalede medicin en eller to gange dagligt.

Vores erfaring er, at mange børn er glade for at blande granulatet i rød eller gul saftevand, i hyldeblomstsaft eller i kakao. Vi anbefaler aldrig at blande medicinen i barnets kost.

I afdelingen kalder vi det ofte for supermands- eller prinsessedrik.
Ved febrilia (feber) eller ved rejser til varme lande, skal dosis tit sættes lidt op. Samtidig tilbydes barnet mere at drikke.

På børneafdeling L
Principperne i behandlingen med Macrogol 3350 på børneafdeling L er, at man de første 2–3 dage giver børnene en højdosis, vurderet ud fra sygehistorie, vægt og grad af forstoppelse. Tre normale afføringer, samt at endetarmen ikke er fyldt med afføring, er en god indikator for, at medicinen virker. En anden indikator er, at afføringen ikke længere er ildelugtende.

Dosis reduceres efter effekt. Behandlingens varighed er individuel, og effekten afgør vedligeholdelsesdosis.

Personalet vejleder familien i at føre et afføringsskema efter Bristolskala (en afføringsskala med billede og beskrivelse af 7 ulige typer afføringer) i de første uger af behandlingen, indtil den rette dosis er fundet. Vi efterstræber, at barnet har daglig afføring svarende til type 4-5 på en Bristolskala.

Børn med afføringsinkontinens behandles ofte, således at afføringen er i den løse ende, noget der gør det sværere for barnet at holde på afføringen.

Så snart barnet skal have et brev Movicol dagligt, eller mindre, vejledes familierne i at tænke i teskeer og ikke i breve. Nogle gange justeres dosis med en teske, for at familien bedst muligt kan finde den rette dosis.

Forældrene vejledes i, at der kan gå op til 24 timer efter den første indtagelse af medicinen, til man har effekt, og tit får børnene her ekstra ondt i maven. Dette er et godt tegn – en indikator på at midlet mod forstoppelse virker. På længere sigt har mange børn afføring inden for en time efter indtagelse af medicinen.

For at forhindre tilbagefald har børn ofte brug for langtidsbehandling med afføringsmiddel. Børnene vil nemlig tit ved det mindste ubehag forsøge at holde på afføringen.

Et væsentligt princip i behandlingen er at lære de lidt større børn at reagere på en fyldt endetarm. Det tager tid for barnet at tolke signalerne – at have afføringstrang, holde afføringen tilbage samt normal tømning. Forældrene kan ikke forvente, at barnet kan mærke, når det skal have afføring, hvilket de fleste forældre tror.

Nogle få børn kan have gavn af indlæggelse i afdelingen, indtil barnet er udrenset, og man har fundet den rette dosis afføringsmedicin. Er barnet i skolealder, kan det gå i afdelingens skole, og nogle få familier følges også af psykolog og af socialrådgiver.

Udtømning af endetarmen
Enkelte børn skal inden behandling med fx Movicol, have en tarmudrensning. Fx ved at sygeplejersken giver saltvandsindhældninger, microlax eller med oljeklyx/klyx igennem en lille slange lagt op i endetarmen.

En tarmudrensning virker tit som et overgreb på barnet/familien. Man skal derfor sikre sig, at forældrene og barnet har fået en grundig forklaring og accepterer behandlingen.

Sygeplejersken i afdelingen underviser og vejleder den enkelte familie efter behov, visuelt og sprogligt. Emnerne er bl.a. mave-tarm-kanalens funktion, grov og grøn kost, motion, væskeindtag og toilettræning.

Familien vejledes også i principperne for behandling med medicin og om op- og nedtrapning af medicinen ved hjælp af Bristolskala og evt. et afførings- skema. Den enkelte familie følges i starten af behandlingen tæt og på længere sigt ofte telefonisk.

I enkelte tilfælde tager sygeplejersken ud i børnenes institutioner og vejleder personalet omkring børnenes medicin. Hun underviser også sundhedsfagligt personale om emnet.

Kost og væske
Kosten skal helst være normalt fiberholdig dvs. 3 g kostfiber pr. 1000 kj (gælder ikke for børn under 2 år). Hvis barnet får kost uden brød og grønt, anbefales familien at give barnet mørke brødtyper, grønt, frugt og fuldkornspasta. Ud af barnets samlede væskemængde bør mælkeprodukter højst udgøre ½ liter pr. dag. Det anbefales, at barnet drikker mellem 1-1,5 liter væske dagligt alt afhængig af alder. For mere information omkring fiberrig kost, se evt. Nestles pjece: Sammensætning af Fiberholdig Børnekost.

Toilettræning
For at indøve gode toiletvaner anbefales familierne at indføre faste toilettider 2 til 3 gange dagligt samt at lære at tolke afføringstrangen.

Toilettiden skal gribe mindst muligt forstyrrende ind i barnets aktiviteter. Det bedste tidspunkt er efter et måltid. Barnet skal sidde godt på wc med god fodstøtte, gerne let foroverbøjet, således at der banes en mere lige vej igennem tarmen.
Det er vigtigt først at starte, når barnet ikke længere er forstoppet og ikke længere er bange for smertefuld afføring. Nogle børn starter med at sidde på wc/potte med ble på. Barnet skal sidde i mindst 5-10 minutter, gerne med underholdning samt et æggeur for at angive tiden. Som en del af behandlingen er det ofte en god ide at benytte en afføringsdagbog.

Man skal fortsætte med faste toilettider – også selv om der ikke kommer afføring, da det er en forudsætning for et godt langtidsresultat, at barnet får en fast rytme med faste tidspunkter for toilet-besøgene. Ros ikke for meget og – ingen skæld ud over resultatet.

Litteraturhenvisning og referencer

1 Djursfeldt, Sanne: ‘Børn og afføringskontinens’. KontinensNyt 1–2008; forår: s.26-31
2 Skytte Jakobsen, Marianne og Siggaard, Charlotte: ‘Rekommendationer til diagnostik og behandling af obstipation og fækalinkontinens’, Udvalget for gastroenterologi, hepatologi og ernæring, DPS. 2007: s.1-8
3 Hardikar, W, Cranswick, N and Heine, RG: ‘Macrogol 3350 plus electrolytes for chronic constipation in children: a single-centre, open-label study’. Journal of Paediatrics and Child health, 43, 2007: 527-531
4 Krasilnikoff, P A, Holmberg, L, Lie, S.O, Schiøtz, P.O, Visakorpi, J.K: ‘Nordisk lærebog i pædiatri’ 10. udgave , 2. oplag 1997; s. 362-364
Sundhedsstyrelsen, 3. udgave, 1. oplæg, 2006; s. 76
5 Baker, SS et al: ‘Constipation infants and children, evaluation and treatment’. J. Ped. Gastro. Nutr. 1999; 29: 612-626 2009: Speciale sygeplejerske Bibbi Salling, Afd. LA-1242 Pæd. Klinik Gentofte / JMC.-RH.
Om forfatteren
Bibbi H. Salling arbejder som specialesygeplejerske på Juliane Marie Centret/Rigshospitalet ved Pædiatrisk Klinik Gentofte. Her har hun eget sygeplejerskeambulatorium, hvor hun bl.a. hjælper familier til børn med forstoppelse og afføringsinkontinens i tæt samarbejde med afdelingens børnelæge, diætist, psykolog og socialrådgiver.